《焰火燃放许可证》申请表.doc

《焰火燃放许可证》申请表
主办
单位
名称
负责人姓名
联系电话
燃放
活动
名称
级别
时间
年月日至年月日共天
地点
燃
放
作
业
单
位
名称
资质证明编号
法定代表人
姓名
联系电话
技术负责人
姓名
联系电话
现场技术负责人
姓名
联系电话
燃放
作业
方案
姓名
公民身份号码
设计人
审核人
批准人
燃放作业技术设计方案
姓名
公民身份号码
资格证明编号
设计人
审核人
批准人
燃
放
烟
花
爆
竹
种类
规格
数量
燃放作业
作业类别
姓名
资格证明编号
公民身份号码
单位参加本燃放作业活动的燃放作业人员清单
燃放
技术
人员
燃放
操作
人员
安全员
保管员
安全警戒距离
方位
被保护对象名称
核定安全距离(m)
燃放作业单位
法定代表人声明
我对申报的所有材料
的真实性负责。
法定代表人签名: (单位印章)
年月日
主办单位
负责人声明
我对申报的所有材料
的真实性负责。
负责人签名: (单位印章)
年月日
公安机关
审批意见
经办人签名: (签发机关印章)
审批人签名: 年月日
备注
说明:申请单位应当随本申请表提交《***安全管理条例》第三十三条规定的其他材料;国家有关标准和规范规定需要进行安全评估的,还应当提交安全评估报告。
《爆破作业人员许可证》申请表
姓名
性别
民族
照片
出生日期
公民身份号码
学历
专业
技术
职称
工作单位
通讯地址
联系电话
申请从事作业类别
□爆破员□安全员□保管员
从事爆破工作的简历和业绩
(可附页)

所在单位法定代表人声明

我对申报的所有材料的真实性负责,
保证申请人具备完全民事行为能力。
(单位印章)
法定代表人签名: 年月日
县级公安机关背景审查意见

申请人无犯罪记录。
(公安机关印章)
经办人签名: 年月日
考核专家组意见
考核专家组组长签名:
年月日
发证公安机关审批意见
审核人签名:
签发人签名: (签发机关印章)
年月日
爆破作业项目许可审批表
申请单位
委托单位
项目名称
项目级别
作业地点
作业时间
年月日至年月日共天
设计
施工
方案
姓名
许可证编号
公民身份号码
设计人
审核人
批准人
爆破作业单位
设计施工单位
安全评估单位
安全监理单位
许可证编号
法定
代表人
姓名
电话
技术
负责人
姓名
电话
项目技术
负责人
姓名
电话
治安保卫负责人
姓名
电话
设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单
种类
姓名
许可证编号
公民身份号码
爆破
工程
技术
人员
……
……
……
爆
破
员
……
……
……
安
全
员
……
……
……
保
管
员
……
……
……
安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单
姓名
许可证编号
公民身份号码
……
……
……
安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单
姓名
许可证编号
公民身份号码
……
…