最新麻醉术前、术后访视记录单.doc

重庆市江津区李市中心卫生院
麻醉术前访视记录单
姓名性别年龄科别: 病室: 床号: 病历号:
简要病史:
并存疾病:高血压:□无/□有,冠心病:□无/□有,瓣膜疾病:□无/□有,糖尿病:□无/□有,哮喘:
□无/□有,慢性阻塞性肺病:□无/□有, 脑栓塞:□无/□有,脑出血:□无/□有,癫痫:□无/□有,痴呆:□无/□有,听力障碍:□无/□有,出血性疾病:□无/□有,疾病名称,其他疾病:□无/□有,疾病名称。药物过敏:□无/□有;药物成瘾:□无/□有;吸烟史:□无/□有;饮酒史:□无/□有;
既往麻醉史:□无/□有;既往手术史:□无/□有
特殊用药史:□无/□有,药物名称: ,最后使用时间: 。
一般情况与体格检查
BP mmHg,P 次/分,R 次/分,T ℃;体重 kg ;身高 cm;
肥胖:□是/□否;饱胃:□是/□否;神志:□清醒/□模糊/□昏迷;呼吸困难:□有/□无;紫绀:□有/□无;张口困难:□无/□有,张口度:□1指、□2指、□3指;牙齿松动:□有/□无;假牙:□有/□无;颈椎活动情况:□正常/□异常;甲颏间距: cm;马氏气道分级:□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ;困难气道:□有/□无;心脏检查:□正常/□异常;肺部检查:□正常/□异常;脊椎畸形:□有/□无;椎间隙:□清楚/□不清楚;穿刺点局部红、肿、压痛:□有/□无;双下肢运动/感觉:□正常/□异常;其他。
与麻醉相关的辅助检查结果
实验室检查:血常规:□正常/□异常RBC: 109/L, Hb: g/L ,WBC: 109/L,PLT: 109/L;尿常规:□正常/□异常,凝血机制:□正常/□异常PT: s,APTT: s ;血糖: mmol/L;肾功能:□正常/□异常BUN: mmol/L ,Cr: umol/L;电解质:□正常/□异常K: mmol/L,Na: mmol/L,Cl: mmol/L,血气分析:□正常/□异常;肝功能:□正常/□异常。胸部X线:心脏:胸片:□正常/□异常;肺脏:胸片:□正常/□异常;心电图(ECG):□正常/□异常:ST-T改变:□有/□无,心律:□齐/□不齐,心率:□过速/□过缓,期前收缩:□频发/□偶发,□房早/□室早。超声心动图:□正常/□异常; 肺功能检查:□正常/□异常;其他检查(异常如实填写) 。
术前诊断:
拟行手术:
麻醉风险评估结论:(New York):□I □II □ III □ IV,ASA分级:□I □II □III□ IV □ V□ VI □E 。:□一类:风险较小;□二类:有一定的风险;□三类:风险较大;□四类:风险很大;□五类:病情危重、频临死亡、异常危险。:□有/□无,可否按期进行手术麻醉:□按期/□延期。4. 延期手术麻醉原因: 。: 。: 。
拟施行麻醉方式:□全身麻醉:气管插管:□否/□是(□经口、□经鼻、□经气管切口、□无);□椎管内麻醉:□连续硬膜外/□腰麻/□腰硬联合麻醉/□骶管阻滞(穿刺点);□神经阻滞:□颈丛神经阻滞/□臂丛神经阻滞/□股神经阻滞;监护麻醉□;□监护麻醉。
拟选用***:□丙泊酚;□依托咪酯;□咪达唑仑;□瑞/□舒***;□***;□七***烷;□利多卡因;□