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护理查房记录

科室:普外科参加人员:王宇非、姜艳、张雪冰、李雪时间:2012-3-3
患者姓名:张进华
性别:女
年龄:49
诊断:双侧结节性甲状腺肿
入院日期:2012-2-29
负责护士:王宇非
护理级别:一级护理
病例报告(病史、主要病情、主要辅助检查、主要治疗)
病史:该患无明显诱因发觉双侧颈前区均有一鸡卵大小的肿物,无红肿、无疼痛、无发热、无吞咽困难、无声音嘶哑,二便正常,未经任何治疗来我院就诊。
主要病情:双侧颈前区鸡卵大小肿物六月余,无明显疼痛、无发热、无吞咽困难。查体:℃、P80次/分、R20次/分、BP130/90mmhg,神志清醒,××,质韧、压痛阴性、表面光滑,可随吞咽动作上下移动。
主要辅助检查:血型、血常规、血凝二项、尿常规、心电图、胸腹联透、彩超、乙肝表面抗原、丙肝、梅毒、艾滋病抗体检测、。
主要治疗:该患诊断为双侧结节性甲状腺肿,于2012-3-1行双侧甲状腺次全切除术,术后抗炎、静脉营养等治疗。
护理问题、措施:
1、恐惧:(1)与病人亲切交谈,使病人放心,以消除病人的不满和烦躁。(2)提供安静、舒适的环境,避免刺激。(3)说明手术的安全性和必要性,树立信心。(4)过度紧张或失眠者,按医嘱给予镇静剂。(5)指导病人掌握消除恐惧的方法。
2、营养失调:(1)给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食,宜少量多餐,均衡进食。(2)术后给予温热或凉的流食、半流食饮食。
3、疼痛:(1)术后1-2天内给予温、流质饮食,以减轻因吞咽引起的疼痛。(2)指导病人使用放松技术或自我催眠术,以减轻其对疼痛的敏感度(3)指导病人取半卧位,正确保护手术切口。避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动,以防气管压迫或引起伤口牵拉痛;起床时用手支持头部,以免被牵拉。
4、有窒息的危险:(1)按需输氧,床旁备气管切开包。(2)术后取半卧位,利于伤口引流,减少颈部张力,避免剧烈咳嗽、说话过多等,消除出血诱因。(3)若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出,行超声雾化吸入,必要时行气管切开术。(4)如声音嘶哑、呼吸不畅时,提示喉神经损伤,即通知医生处理。
5、有出血的危险:(1)严密观察敷料渗出情况及引流量,术后伤口引流量不超过100ml。(2)严密观察颈部创口有无肿胀,如引流出血液多而快,应通知医生,积极术前准备。
6、有体温升高的危险:(1)密切观察体温、脉搏、血压的变化,保持环境温度稳定。(2)如有体温升高的迹象,应迅速进行物理降温,吸氧并报告医生,给予药物、激素、碘剂,以免甲亢危象的发生