护理查房记录.doc

护理查房主持人:李涛主讲人:紫薇主持人:各位老师,各位同学,大家下午好,首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房,我是心内科的王兵,是这次查房的主持人,这位是吴紫薇同学,是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房,这次查房主要分为四个部分,病史简介,护理诊断与护理措施,出院指导,相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。(下面为PPT演讲主要内容)病史简介李秀兰女68岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月,再发4天”入院。入院时做的常规是T:℃P:88次/分R:18次/分BP:174/70mmHg,步入病房,神志清楚,精神尚可,口唇无紫绀,双下肢无凹陷性浮肿,既往史:患者原有“高血压”病史多年,坠床跌倒评分:2分(服用降压扩血管药,年龄)65岁)braden评分:22分(营养足够扣一分),饮食****惯:偏咸睡眠****惯:正常(5—7h),大小便:正常(大便每日一次)情绪:担心病情,焦虑。入院时做的辅助检查:(8月13日)头颅CT示;左侧基底节区腔隙性脑梗塞,脑退变胸片示:主动脉结突出伴钙化心脏彩超示:左房增大,二尖瓣关闭不全(轻)主动脉瓣退行性变入院时,医生做的诊断:高血压病3级/很高危入院后做的处理:给予内科护理常规一级护理按需吸氧低盐低脂饮食测血压脉搏q8h用药的处理:口服药:氢***(po)(po)左氧***(po)阿托伐他汀20mgqn(po)脑力隆1粒Bid(po)(po)静脉输液:%NS100ml+丹红注射液30mlqd(vd)%NS100ml+小牛血提取物1200mgqd(vd)病史进程:入科前病史:患者有“高血压”病史8年有余,收缩压最高达200mmhg,8个月前因头昏发现脑梗死,平时口服“阿司匹林,缬沙坦,氢***噻嗪,阿托伐他丁”治疗,回家自行停服阿司匹林,4天前再次出现头昏不适,为阵发性的,自行缓解,无视物旋转,为求进一步诊治,收入我科,病程中患者无畏寒,发热,无头痛,意识障碍,无肢体活动障碍,无咳嗽咳痰无心慌胸闷无胸痛,心前区压榨感,无反酸,嗳气,无恶心呕吐腹痛腹泻。目前,患者饮食欠佳大小便正常。入科后的病史进程:08月14日9点患者诉头晕头痛,饮食睡眠欠佳,大小便如常,予以降压处理08月15日患者诉头晕减轻,无头痛,查血未见异常。08月18日患者诉头晕改善,生命体征平稳,饮食睡眠正常。身体检查介绍完病人的病史简介之后,进行了一次模拟身体检查,主要包括:血压、脉搏、呼吸、体温、检查病人的口腔黏膜有无破损、口唇,面部,甲床有无紫绀、骶尾部和足踝部有无破溃。病人的身体检查结果:血压130/70mmhg,脉搏76次/分,呼吸17次/分,℃,病人口腔黏膜无破损,口唇、面部、甲床无紫绀,骶尾部和足踝部无破溃。讨论环节:身体检查后护士长和各科老师提出了一些建议:护士长:这个我们进行护理操作要做好与病人的沟通交流,做好解释工作,取的病人的配合心脏听诊这个部分,我们要知道有哪几个瓣膜区听诊部位,听诊的正常心音。王红:测量血压时视线要与水银柱平行,做到三点一线主讲人病史总结回顾。护理问题和护理诊断分别由6位同学提出:护理问题和护理措施8月13日15点P1焦虑与血压控制不满意有关I1:给予心理护理,鼓励并安慰患者I