妇科病史询问及病历书写规范.ppt

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妇科病史的采集
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妇科病史
妇产科病史及诊疗特点
隐秘性
特殊性
具有的内、外科双重性质
复杂性
艰巨性
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妇科病史
病史采集方法:
态度--和蔼、亲切,严肃认真、耐心细致
目的--明确,避免漏诊或误诊,也要避免暗示和主观臆测
外院转诊者--索阅病情介绍
危重患者--初步了解病情后,应立即进行抢救治疗,不能说话者,询问最了解其病情的家属或亲友
尊重和保护患者的隐私--必要时可检查后补充询问
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妇科病史
病史内容:
一般项目
主诉
现病史
既往史
个人史
月经史
婚育史
家族史
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妇科病史
一般项目:
包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等
主诉:
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间
简明扼要,不超过20字
多个主要症状,按照时间顺序写
现病史:
本次疾病发生、演变、诊疗全过程
应以主诉为核心,按时间顺序书写
包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一般情况
应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等
与本病无关仍需治疗的疾病,在现病史后另起一段记录
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妇科病史
既往史( past history)
包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手术史及药敏史等
个人史(personal history)
生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等
家族史(family history)
直系亲属健康情况
家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与遗传有关的疾病者
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妇科病史
月经史
初潮年龄
月经周期
经期持续时间
经量
经期伴随症状--痛经、经前或经后不适
末次月经日期
前次月经
绝经年龄
***分泌物情况
月经的表示方法:
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妇科病史
婚育史
婚姻史
婚次、结婚年龄
男方健康状况及双方同居情况
生育史
妊娠和生育次数及年龄,包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产3次,无早产,流产1次,现存子女3人,可写成3-0-1-3或用孕4产3(G4P3) 表示
分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染
流产情况
末次流产或分娩日期
计划生育方式
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妇科疾病常见症状
1
阴
道
流
血
2
白
带
异
常
3
下
腹
部
痛
4
外
阴
瘙
痒
5
下腹
部
肿
块
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