妇科病史询问及病历书写规范.ppt

妇科病史询问妇科病史的采集妇科病史妇产科病史及诊疗特点隐秘性特殊性具有的内、外科双重性质复杂性艰巨性妇科病史病史采集方法:态度--和蔼、亲切,严肃认真、耐心细致目的--明确,避免漏诊或误诊,也要避免暗示和主观臆测外院转诊者--索阅病情介绍危重患者--初步了解病情后,应立即进行抢救治疗,不能说话者,询问最了解其病情的家属或亲友尊重和保护患者的隐私--必要时可检查后补充询问妇科病史病史内容:一般项目主诉现病史既往史个人史月经史婚育史家族史妇科病史一般项目:包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等主诉:促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间简明扼要,不超过20字多个主要症状,按照时间顺序写现病史:本次疾病发生、演变、诊疗全过程应以主诉为核心,按时间顺序书写包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一般情况应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等与本病无关仍需治疗的疾病,在现病史后另起一段记录妇科病史既往史(pasthistory)包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手术史及药敏史等个人史(personalhistory)生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等家族史(familyhistory)直系亲属健康情况家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与遗传有关的疾病者妇科病史月经史初潮年龄月经周期经期持续时间经量经期伴随症状--痛经、经前或经后不适末次月经日期前次月经绝经年龄***分泌物情况月经的表示方法:妇科病史婚育史婚姻史婚次、结婚年龄男方健康状况及双方同居情况生育史妊娠和生育次数及年龄,包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产3次,无早产,流产1次,现存子女3人,可写成3-0-1-3或用孕4产3(G4P3)表示分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染流产情况末次流产或分娩日期计划生育方式妇科疾病常见症状1***流血2白带异常3下腹部痛4***瘙痒5下腹部肿块