医学毕业论文--1例重度心衰双下肢破溃并严重感染患者的皮肤护理.doc

1例重度心衰双下肢破溃并严重感染患者的皮肤护理
作者:范荣兰叶海波黎瑞红
1病例介绍
患者,男,68岁,以反复胸闷、气促7年余,再发4月入院。诊断为冠心病、心功能不全、房颤。入院后体温、脉搏正常,呼吸22次/分,血压101/50mmHg,口唇轻度紫绀,听诊心律不齐、房颤律,检查右后背有两枚大小约3×4cm的菜花状肿块,其中一枚表皮破溃,双下肢重度凹陷性水肿,近踝部有透明水泡数个,疼痛剧烈,部分破溃,面积8×10cm,有透明渗液并少量脓性分泌物;血液分析:,%,,血红蛋白103g/L,肝功能正常,,肌酐116mmol/L,。血气分析电解质正常,,%,入院后给予强心、利尿、扩管、抗感染对症治疗,特别加强双下肢皮肤护理,坚持创面湿敷、换药,三周后创面渗液减少,逐渐干痂,患者转回地方医院继续治疗。
2护理
:患者双下肢重度凹陷性水肿,有水泡,破溃面积大,表面痂皮多,并有脓性分泌物。如果不彻底清创,将影响药液的局部吸收,而且极易并发严重感染,加重病情。所以入院后彻底清洁创面,然后贴上无菌敷料封闭伤口。根据创面情况,加强换药。
:患者重度心衰,常规的半卧位或端坐卧位可减轻心肺负担,但是其双下肢肿胀、破溃,大量渗液,而且背部有破溃的肿块,骶尾部长期受压有压疮的危险。所以如何保证患者正确而舒适的卧位相当重要。为了防止卧床时患者背部包块与床单元摩擦而加剧疼痛,同时保持床单元整洁,兼顾下肢处于低位时渗液增多导致的水电解质紊乱,为患者提供了柔软舒适的沙发一个,让患者端坐卧位和半卧位交替,双足置于小矮凳上,凳上覆毛巾使患者舒适而且吸附渗液,毛巾随时更换;半卧位时背部包块上下各垫一小软枕,使破溃的包块腾空,以减少摩擦带来的疼痛。
:每天用生理盐水涡流式冲洗创面2~3次,然后用稀碘伏消毒,水疱不需抽液,保持局部清洁即可,因为水疱如果不予刺破,能促进上皮表层细胞移动,有利于伤口的迅速愈合。
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:在彻底清创的基础上,创面先用生理盐水50ml+庆大霉素16万单位湿敷,然后表面涂磺***嘧啶银糊剂,交替进行,每天6~8次。应用10天后,在医师的指导下,又加用自制的中药六神祛腐汤外敷。其主要成分为桑枝、黄芪、黄柏、野菊花、槐角、大青盐各25g,加水1000ml,煎制成300~500ml药液,用生理盐水冲洗干净创面后将浸有中药六神祛腐汤纱条敷于创面[2],此药与庆大霉素稀释液交替进行湿敷。:创面用生理盐水冲洗干净后,采取分泌物做培养。患者创面分泌物先后培养出金黄色葡萄球菌和马链球菌马亚种,调整相应的抗生素进行治疗。
:每班观察并记录双下肢足背皮温、足背动脉搏动情况,以及创***肤颜色,分泌物的量。因患者渗液多,为准确记录渗液量,我们采取对包裹的纱布和敷料称重等方法,为医生治疗提供了可靠的依据。
:患者病情危重、进食差、创面渗液多,再加上利尿剂的使用,极易出现电解质紊乱,尤其是低钠低***。盐的摄入可适当放宽,多补充含钾丰富的食物如鲜果汁、菠菜、花菜等,注意保持大便通畅。治疗过程中出现低***血症,因患者食欲极差,几乎不能进食,为保证盐的摄入,将食盐2g放到空胶囊中每天两次服用,效果明显。
:患者病情危重,用药复杂,特别是下肢皮肤破溃感染、渗液多,其卧位、饮食、活动等严重受限,心理负担重,情绪波动大,每天与患者及家属进行沟通,了解其需求,及时进行针对性的健康指导。患者由最初的不合作、放弃治疗到以后的积极配合,正确进食,并配合落实疮面的护理。
3讨论
彻底清创可保持创面清洁,利于药物局部吸收。伤口湿性愈合使创面在密闭性及半密闭性敷料下,保持其湿润的环境和适宜的温度,湿性环境可防止结痂及瘢痕的形成,为创面提供最好的湿润环境。[1]六神祛腐汤具有清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌、杀菌、干燥、收敛之功效,其中桑枝含桦皮酸及四种新的黄***类衍生物,有祛风通络作用;黄芪含三萜皂苷、黄***类化合物及多糖,能补气升阳,益卫固表,托毒生肌,利水退肿,具有免疫促进作用及增强免疫活性及抗炎作用;黄柏含多种生物碱,如小檗碱、黄柏碱、木兰碱等,具有清热燥湿,泻火除蒸,解毒疗疮的作用;野菊花含挥发油(白菊醇、白菊***、dl樟脑、β-3蒈烯、桧烯及野菊花内酯),可清热解毒,用于疔疮痈肿、目赤肿痛、头痛眩晕;槐角凉血止血,清热泻火;大青盐凉血明目,滋肾利下[3]。外敷可使药液直接作用于创面上,与创面充分接触的时间长,从而增强抗菌效果,外敷药物与创面结合后,形成保护屏障,减少了感染机会,有利