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护士延续注册健康体检表正式版.doc

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文档列表 文档介绍

体检医院名称: 体检日期: 年月日
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
身高
厘米
体重
千克
(盖体检医院公章)
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
年月日
矫正视力
眼疾
色觉
耳鼻咽喉
听力
左
右
医师意见:
签名:
年月日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口腔
粘膜
医师意见:
签名:
年月日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见:
签名:
年月日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见:
签名:
年月日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
***
其他
辅助检查附报告单
胸透或胸X片
签名:
心电图
签名:
肝功能
签名:
血常规
签名:
尿常规
签名:
体检结果
结果(请在以下项目序号前打“√”表示体检结果):
1、良好 2、一般 3、有精神病史 4、色盲
5、色弱 6、双耳听力障碍 7、传染病传染期 8、其他残疾或功能障碍
9、有慢性病:①心血管病; ②脑血管病; ③慢性呼吸系统病; ④慢性消化系统病;
⑤慢性肾炎; ⑥结核病; ⑦糖尿病; ⑧其它慢性病(具体):

※如属上述结果第6、7、8项之一者,请具体说明:

(体检医院盖章)
主检医师签名: 年月日

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