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基本医疗保险参保人员异地就医备案表.doc

文档分类：法律/法学 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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基本医疗保险参保人员异地就医备案表备案编号:姓名社会保障号码(身份证号码)联系电话备案情形□异地长期居住□常驻异地工作□异地安置□其他(请注明:)0备案起止时间年月日至年月日异地联系地址转往省(市、区)地区(市、州)县(区)医疗机构(加盖当地社保公章)医疗机构名称医疗机构级别申请人(代办人)签名年月日单位意见(盖章)年月日填表说明:常驻外地工作三个月以上和异地安置(指户籍关系在外地或经确认户籍关系虽在温岭但居住在外地三个月以上)的参保人员,可在安置地(地市范围内)就近选择1-3家一级及以下当地定点医疗机构及其他二级及以上定点医疗机构(省外二级限公立)作为异地就医定点医疗机构,并加盖该地社保公章。

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