茂名基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表.doc

茂名市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表
姓名
性别
年龄
身份证号码
异地类别
□退休□居住□工作(学****br/>(原或现)工作单位
异地居住或工作(学****地址: 省市县(区)

邮编;联系电话: 。
申请人签名:
年月日
申请人所属单位或异地居住地街道(居委)意见(证明):
(盖章)
年月日
异地居住地定点医疗机构
医院名称:

等级(或相当等级):
联系电话:
医院盖章:
医院名称:

等级(或相当等级):
联系电话:
医院盖章:
医院名称:

等级(或相当等级):
联系电话:
医院盖章:
异地居住地社保经办机构审核意见
参保地社保经办机构意见
以上家医疗机构为我地医保定点医疗机构。
(盖章)
年月日
经办人: (盖章)
年月日
填表前请仔细阅读登记表背面须知
长期异地就医备案填表须知
一、长期异地就医人员需符合以下条件之一
1、领取基本养老金(包括公务员、职工和居民基本养老金)的异地居住人员;
2、在同一异地居住、工作(学****连续达6个月以上的人员。
二、备案登记需提供的资料
1、本人社保卡或身份证复印件;
2、退休证复印件(退休人员提供,对业务系统可查询到的职工或居民领取养老金人员可不提供);
3、本人有异地户口的,提供户口簿复印件;无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件(退休和异地居住人员提供);
4、异地工作、学****证明(异地工作、学****人员提供)。
三、长期异地就医备案程序
1、选择就医医院。所选医院必须为当地社保定点医院,为方便就医直接结算,请申请长期异地就医人员尽量选择我市省内异地联网结算定点医院(请登陆茂名社保网./查询我市省内异地联网结算定点医院),每人只能在异地居住地选择3家定点医疗机构作为异地就医医院。
2、有关机构盖章确认。如果所选3家医院均为我市省内异地联网结算定点医院,申请人按要求填写表中内容并备齐有关资料后,可直接送参保地社保局备案即可,无需到所选医院和异地居住地社保经办机构盖章确认;如果所选3家医院有部分或全部不属我市省内异地联网结算定点医院,其中不属我市省内异地联网结算定点医院的,医院必须盖章确认,同时送异地居住地社保经办机构盖章确认。
3、提交备案资料。将本表一式两份及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。
四、备案信息变更或撤销
1、备案信息变更。办理长期异地就医备案后,如果参保人需变更原异地居住地所选医院,需按第三条1