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基本医疗保险参保人员异地就医备案表.doc

文档分类：法律/法学 | 页数：约2页举报非法文档有奖

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基本医疗保险参保人员异地就医备案表备案编号:姓名社会保障号码(身份证号码) 联系电话备案情形□异地长期居住□常驻异地工作□异地安置□其他(请注明:)备案起止时间年月日至年月日异地联系地址转往省(市、区)地区(市、州)县(区) 医疗机构(根据参保地政策选填)医疗机构名称医疗机构级别申请人(代办人)签名年月日单位意见(盖章)年月日填表说明:,个人办理时由本人或代办人签字。。办理须知1、本表一式二份,市社保局与申请人各留一份。2、“异地居住依据”栏在相应的□中打“√”。3、申请的定点医院必须是居住地医保定点医疗机构。4、申请人条件及所须资料(需符合其中一项):(1)申请人户口在外地的,需附其户口簿复印件、身份证复印件各一份。(2)申请人居住地有房产的,需附其房产证复印件、身份证复印件各一份。(3)申请人子女在外地并长期居住在子女处的,需附申请人身份证复印件、子女外地房产证复印件及父(母)子(女)关系证明各一份。(4)申请人不符合上述条件的,需附其居住地居住证复印件、身份证复印件各一份。5、所有资料复印件大小必须为A4。6、到省内异地联网结算定点医院就医的,凭社会保障卡、异地就医专用病历本、居民身份证在医院直接结算。7、到非异地联网结算定点医院就医的,自费结算后到东阳市社保局报销。住院报销需带资料:社保卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录、领款人身份证等;门诊报销需带资料:社保卡、门诊发票、费用明细清单、领款人身份证等。

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