心电向量图报告书写规范.docx

心电向量图报告书写规范篇一:曹东芳-心电图报告书写规范心电图报告书写规范一、基本原则 、法规、条例。 。 、准确、规范、完整。二、一般要求(医疗文书中检查申请单、报告单之规范的解读) :被检查者姓名、年龄、性别、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间,急诊心电图时间具体到时、分。 ,内容科学完整,术语规范,严禁涂改。可使用兰黑墨水或碳素墨水笔,严禁用圆珠笔。 ,并在报告单上注明通知时间及被通知人。 ,实****进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。 、心率、P—R间期、QRS间期、QT间期、心电轴、各波形特征等,然后结合临床进行分析,写出初步诊断。 : (1)心律的类别。(2)心电图是否正常。此项可分四类:①正常心电图;②大致正常心电图;③可疑心电图;④不正常心电图。(3)符合临床诊断。综合心电图改变能与临床诊断相符合者应加以说明,但必须慎重。(4)结合临床诊断。如疑有心肌梗塞者需结合心梗的表现和酶学检查。药物(如洋地黄等)及电解质紊乱(如低钾、高钾等)对心肌的损害更需要结合临床资料才能加以判断。(5)追踪观察心电图。若可疑心肌梗塞时,必须追踪观察心电图,应注明定期复查。 。 。三、传统书写规范 :姓名、年龄、性别、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间。 : :为心电图诊断提供依据。举例如下: (1)V1~V6导联R+S振幅<(胸导联QRS低电压)。(2)P波消失,代之以快速的、大小、形态、间隔均不等的f波,其频率350~600次/分,f波间无等电位线,R-R间期绝对不等。(心房颤动) (3)II、III、aVF导联上Q波≥,幅度≥1/4R。(异常Q波) (4)电轴呈-60°(电轴左偏) (5)提前出现的宽大畸形QRS波群,且与P波无关。(室性早搏) (1)主导心律。 1)窦性心律:通常情况下。 2)异位心律:房颤、房扑或无休止房速等心律失常发生时,窦性P波消失,主导心律称为异位心律。 3)窦性心律+异位心律:窦性心律与交界性或室性心律并存,构成房室脱节者时,主导心律称为窦性心律+异位心律。(2)心电图定性诊断:心电图分为正常、大致正常、可疑及不正常四类。(3)心律失常。(4)电轴。(5)图形异常。如左心室高电压、异常Q波、ST-T改变等。(6)附言:如导联加做V7~V9的原因、与上一份图相比有何变化、不除外的考虑或给临床的建议等。四、报告书写规范中存在的问题。 ? 卫生部XX年163号文件“卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复”,摘录如下:“上海市卫生局:你局《关于请求明确有关医技人员是否可以出具相关检查报告的请示》(沪卫医政『XX』84号)收悉。经研究,提出如下意见:、病理、超声、心电图等诊断性报告的,必须是经执业注册的执业医师;在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中也可以由执业注册的执业助理医师出具上述报告。、形态描述等客观描述性的检查报告。由此产生上述问题。 ,纷乱而不统一。目前,由美国心脏协会(AmericanHeartAssociation,AHA)临床心脏病分会(CouncilonClinicalCardiology)心电图及心律失常委员会(mittee),美国心脏病学基金会(AmericanCollegeofCardiologyFoundation,ACCF),心律协会(HeartRhythmSociety,HRS)共同制定,并经国际自动化心电图协会(puterizedElectrocardiology,ISCE)认可的“心电图标准化与解析建议”的文件获得问世,是当今国际性权威的心电图诊断术语的标准化用语,应尽快结束术语混乱的局面。 。(1)有的放矢地书写心电图特征,不必要把一些与诊断无关的细节罗列进去。(2)摒弃传统的定性分类,即把心电图分为正常、大致正常、可疑及不正常四类,以免误导临床。(3)根据临床需要作出诊断取舍,如房颤中pouse长度定为多少合适?临时起搏器功能评价是否写在诊断内?早搏呈二联、三联、成对或融合波等诊断是否需要? (4)提出必要的建议:如“请复查心电图”“请结合超声心动图检查”“请关注电解质水平”等,提出建议的同时也应说明理由,取得临床医师的理解和配合,特别是当一些临床医师对心电图技术