中医问诊单.doc

中医问诊单
一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问月经,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。
填表日期:
姓名
性别
身高
体重
肤色
出生年月日时
婚否
职业
出生地
现住地
是否长期用过激素
是否长期用消炎药
做过哪些内脏手术
体温
心率
血压
血型
胖瘦枯润
联系方式
项目
内容提示(也可打钩确认)
详细描述
现主要症状
若症状较多,只填写本次问诊最为关心的症状,其他症状,可在下面明细项目表中列出
主症特点
哪些因素可使症情加重或减轻?相关伴随症状。
发病经过
西医病名
发病季节
发病原因
寒热等
发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,心烦,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热等
生活****惯
烟酒嗜好,饮食、工作、休息、睡眠规律,脾气特点等,是否有气功、定期锻炼等活动
面色
与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?
眼象
白睛颜色:色青,色黄等,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,胀感,眼下颜色
舌象
舌质颜色(红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点?舌尖红,舌边红)
舌体(瘦,胖,舌边有无齿痕,舌体是否干燥湿润,适中?)
舌苔(厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔?或有无裂痕?或是否光洁如镜?)中间有无裂痕
脉象
左:(次数,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿),或者按病历本上最近的记录写上,下同
右:(次数,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿)
耳
鸣,聋,痒,痛,左,右,炎症,化脓否?
目
红,肿,痛,青,黄,血丝,瘀斑,黑点,干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右,眼下颜色
口
口干、渴否?口苦?口腻?口甜?有无泛酸?有无异味?溃疡否?肿痛否?睡时是否流口水?
齿
牙疼,牙龈出血?牙齿松动、脱落?龋齿,刷牙出血?牙周炎,牙压根外露?牙龈颜色
鼻
不通,流涕,左孔,右孔,鼻炎
咽
干,痛,痒,吞咽困难,咽炎
胸
满,闷,胀,痛,热,凉
乳
胀,痛,增生,肿块,左,右
胁
胀,痛,热,凉,左,右
腹
肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音
皮肤情况
有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?冷?
***
肿,胀,痛,痒,热,凉,如烧,坠胀,挛缩
肛门
是否有痔疮
心
烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快
心下
满,堵,胀,烧
胃
胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质
头
痛,晕,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头
头发
黑白,浓密,稀少粗细软硬脱落,斑秃,谢顶,额上发稀
颈项
僵,痛,酸,重,胀
肩
痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,左,右
臂
痛,凉,热,酸,麻,左,右
手
凉,热,干燥,出汗,麻,抖,左,右
背
痛,酸,重,麻,胀,凉,热,左,右
腰
酸,重,痛,麻,凉,热,胀,左,右,中间
腿
痛,酸,重,麻