科技企业孵化器众创空间.doc

科技企业孵化器(众创空间)
补助经费申请书

孵化器/众创空间名称:
申报单位(盖章):
项目负责人:
所属区域:
联系电话:
电子邮箱:
通讯地址:
长春市科学技术局制
二O一八年五月
一、孵化器/众创空间项目基础信息表
孵化器/众创空间名称
类型
孵化器
综合型□专业型□
众创空间
□
孵化器(众创空间)改扩建时间
产权性质
□自有□租赁
孵化器
(众创空间)
□国家级□省级□市级
可自主支配场地面积(M2)
直接用于孵化的场地面积(M2)
年总收入(万元)
年服务与投资收益(万元)
孵化政策
□有□无
租金减免比例、额度(万元)
享受减免
企业数
总投资(万元)
2016年完成投资(万元)
2017年完成投资(万元)
区、开发区支持方式和额度(万元)
2016年支持(万元)
2017年支持(万元)
运营单位
注册资本(万元)
运营单位
法人代表
性别
学历
职称
工作人员人数: 人,其中:
技术人员
大专以上学历
占总人数的%
管理人员
中级以上职称
占总人数的%
孵化企业总数
在孵企业数
累计毕业企业数
联系人
电子信箱
联系电话
传真
移动电话
孵化器/众创空间简介(包括建设目标、运营模式、服务内容、孵化服务情况、预期成果等,350字以内)
二、在孵企业汇总表
序
号
在孵企业名称
法人姓名
法人
学历
进驻
时间
所占孵化
场地面积
企业类别
主营产品
注册资金
上年度营业收入(万元)
知识产权
情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注:企业类别:A、高校或科研院所创办;B、科技人员创业;C、海归创业;D、大学生创业;E、其他
(本表填不下,可另加。)
三、申报(依托)单位意见
负责人(签字): 单位(公章)
年月日
四、各县(区)、开发区科技管理部门推荐意见
负责人(签字): 单位(公章)
年月日