医疗文书规范.ppt

病历书写规范解读
第一部分 2013年规范新的规定
(一)入院记录中的诊断:最多四个诊断。
1、初步诊断:
(1)患者入院时一律写“初步诊断”, 由住院医师书写
(2)写在“入院记录”最后中线右侧。
2、修正诊断:
(1)由主治医师及以上资质写出,经治医师是主治医师资质的也可以写
(2)凡症状待诊的、“出院诊断”与“入院诊断”相差太大的,必须写“修正诊断”。
(3)写在右下方与初步诊断上下对齐的位置。
3、补充诊断:
(1)由主治医师及以上资质写出。
(2)凡“初步诊断”遗漏的和住院期间新生的疾病必须写“补充诊断”。
(3)在右下方与“初步诊断”上下对齐的位置书写
4、出院诊断:
(1)上级医师在患者出院前作出。
(2)与“初步诊断”同一格的左侧顶格书写。
(3)每份出院病历必须有“初步诊断”和“出院诊断”。
(4)由經治医生负责请上级医师书写。
修正诊断、补充诊断、出院诊断要签名、写日期。
(二)入院诊断:
“入院诊断”是指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断,而非“初步诊断”,即“入院诊断”不等于“初步诊断”。
在病程记录中体现,不要在“入院记录”的诊断中书写。
(三)运行病历的排列:
“手术室文书”改为按日期顺序排列。
具体排列位置:病程记录—术前讨论—术前小结—手术室文书—手术记录—术后首次病程记录。
手术室各种文书按发生时间先后顺序排列。
“手术安全核查表”和“手术风险评估表”排在“手术室文书”中。每一例手术均需执行。
(四)术后第一次病程记录写为“术后首次病程记录”。
(五)应该书写“术前讨论”的手术病例是:手术难度大、新开展的手术、病情较重。
(六)首次病程记录:
1 入院时间与体温单上记录一致。
2 诊断依据:“不要写‘根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立’”。
3 鉴别诊断:“不能仅仅写‘诊断明确,无需鉴别’”;(诊断明确的同一种疾病、反复住院患者,如癌症术后化疗、烧伤、唇腭裂、有病理金标准支持诊断的疾病可以写为“根据患者既往×××肿瘤病史、进行×××治疗,病理诊断为×××肿瘤故此诊断明确。”)
(七)手术器材的名称、型号、产地等说明贴在手术记录单上。
第二部分重要医疗文书的书写规范
《一》入院记录
(一)主诉
1 内容:是指促使患者本次住院就诊的主要症状(体征)及持续时间。
2 要求:⑴根据主诉能产生第一诊断,写出后,自己反复考量,它能不能产生第一诊断,不能产生,说明你写的主诉是不成功的。
(2)要简洁、明了、规范、严谨,一般不超过20个字,字数太少也产生不了第一诊断。如上次病历点评时有一主诉:“头晕10天”。
它别说产生第一诊断了,就连是哪个科的疾病都产生不了,眼科、耳鼻喉科、各内科外科都有头晕。
(3)一般不以诊断或化验结果为主诉内容,但在确实没有症状和体征的情况下,诊断名词、异常检查结果都可以写入主诉。如:“食管癌术后2个月,右上腹痛一周”。
(4)数字要用阿拉伯数字。
(二)现病史
1 内容:发病情况、症状特点、伴随症状、发展变化、重点鉴别、病后总情况。
发病情况:记述发病的时间、地点、缓急、前驱症状、病因和诱因。时间和地点都有,发病的缓急少有,前驱症状很少有,病因和诱因已经写成****惯了:“…无何诱因”。
有很大一部分病人是有原因和诱因的,只是你没有采集到。
症状特点:包括主要症状的部位、性质、持续时间和程度。重要的症状要详细记述。如疼痛要详细记述部位,性质是指隐疼、钝疼、绞疼等;程度是指可以耐受、较重、不能耐受;时间是指持续、间断、间歇等。
如呕吐要详细记述呕吐的性状、时间、次数、量、色泽、气味道。
最近有一病历现病史中有这样一句:患者出现恶心、呕吐。就完了,没有下文。