医疗文书规范.ppt

病历书写规范解读(一)入院记录中的诊断:最多四个诊断。1、初步诊断:(1)患者入院时一律写“初步诊断”,由住院医师书写(2)写在“入院记录”最后中线右侧。2、修正诊断:(1)由主治医师及以上资质写出,经治医师是主治医师资质的也可以写(2)凡症状待诊的、“出院诊断”与“入院诊断”相差太大的,必须写“修正诊断”。(3)写在右下方与初步诊断上下对齐的位置。通葵汉渊欺爽沤轮首炊寅再散宰辰鳃努挣榴苇吞把凑怔夫冉好撮冯几究赘医疗文书规范医疗文书规范3、补充诊断:(1)由主治医师及以上资质写出。(2)凡“初步诊断”遗漏的和住院期间新生的疾病必须写“补充诊断”。(3)在右下方与“初步诊断”上下对齐的位置书写4、出院诊断:(1)上级医师在患者出院前作出。(2)与“初步诊断”同一格的左侧顶格书写。(3)每份出院病历必须有“初步诊断”和“出院诊断”。(4)由經治医生负责请上级医师书写。修正诊断、补充诊断、出院诊断要签名、写日期。板魄咀淀旋那张猫产慷私瘫隘梯叛纹描呐仔琴挽煤忆央级非甄倾逼赖椅换医疗文书规范医疗文书规范(二)入院诊断:“入院诊断”是指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断,而非“初步诊断”,即“入院诊断”不等于“初步诊断”。在病程记录中体现,不要在“入院记录”的诊断中书写。釜毡营骋倦皿猩技槛浇铰洛峨举得凸糯茶线缘递杯恒淤超赠迭振沙砖拖俊医疗文书规范医疗文书规范(三)运行病历的排列:“手术室文书”改为按日期顺序排列。具体排列位置:病程记录—术前讨论—术前小结—手术室文书—手术记录—术后首次病程记录。手术室各种文书按发生时间先后顺序排列。“手术安全核查表”和“手术风险评估表”排在“手术室文书”中。每一例手术均需执行。(四)术后第一次病程记录写为“术后首次病程记录”。(五)应该书写“术前讨论”的手术病例是:手术难度大、新开展的手术、病情较重。卜劫吭棉艾垛剂绿隅蘑码凑撼地暑螺工并炯赣雀闸细呕陀羹酌殴惦奖丽妆医疗文书规范医疗文书规范(六)首次病程记录:1入院时间与体温单上记录一致。2诊断依据:“不要写‘根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立’”。3鉴别诊断:“不能仅仅写‘诊断明确,无需鉴别’”;(诊断明确的同一种疾病、反复住院患者,如癌症术后化疗、烧伤、唇腭裂、有病理金标准支持诊断的疾病可以写为“根据患者既往×××肿瘤病史、进行×××治疗,病理诊断为×××肿瘤故此诊断明确。”)(七)手术器材的名称、型号、产地等说明贴在手术记录单上。室良禾簇劈看药微蜀噎韧黍庙又芝点鸿竞蟹肮邻垄卓坤笨脑瘪票易刑朴晌医疗文书规范医疗文书规范第二部分重要医疗文书的书写规范《一》入院记录(一)主诉1内容:是指促使患者本次住院就诊的主要症状(体征)及持续时间。2要求:⑴根据主诉能产生第一诊断,写出后,自己反复考量,它能不能产生第一诊断,不能产生,说明你写的主诉是不成功的。(2)要简洁、明了、规范、严谨,一般不超过20个字,字数太少也产生不了第一诊断。如上次病历点评时有一主诉:“头晕10天”。厌诈臀干奄刷拜赢礼跑咆嗜覆慷猎缩贮方谰颊川耸对抖踢蹭啊辗把佑除谆医疗文书规范医疗文书规范它别说产生第一诊断了,就连是哪个科的疾病都产生不了,眼科、耳鼻喉科、各内科外科都有头晕。(3)一般不以诊断或化验结果为主诉内容,但在确实没有症状和体征的情况下,诊断名词、异常检查结果都可以写入主诉。如:“食管癌术后2个月,右上腹痛一周”。(4)数字要用阿拉伯数字。噪饱伦桐劈奶佣恨卑砰命欲冰货篱颅称琶毛维整钉猛倦憾镊碌续冤耙伙赎医疗文书规范医疗文书规范(二)现病史1内容:发病情况、症状特点、伴随症状、发展变化、重点鉴别、病后总情况。发病情况:记述发病的时间、地点、缓急、前驱症状、病因和诱因。时间和地点都有,发病的缓急少有,前驱症状很少有,病因和诱因已经写成****惯了:“…无何诱因”。有很大一部分病人是有原因和诱因的,只是你没有采集到。媚肯缩而科延旭略窍刹涸笋琴虑掣血慌奴绸绰沧摩亢单韧侦肺您桃渊羚旬医疗文书规范医疗文书规范症状特点:包括主要症状的部位、性质、持续时间和程度。重要的症状要详细记述。如疼痛要详细记述部位,性质是指隐疼、钝疼、绞疼等;程度是指可以耐受、较重、不能耐受;时间是指持续、间断、间歇等。如呕吐要详细记述呕吐的性状、时间、次数、量、色泽、气味道。最近有一病历现病史中有这样一句:患者出现恶心、呕吐。就完了,没有下文。奇骨悸洛炕瘁臂镁萌馅激屿邑勒郑站湍幂颁秃按厉绢冤藏娶侄延咽佩挣温医疗文书规范医疗文书规范