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规范医疗文书篇一:规范20XX年医疗文书重庆市合川区合州医院关于規范整理20XX年医疗文书的通知院属各科室: 根据创建诚信民营医院评审标准,经院委会研究,决定对我院各科20XX年1月1日----10月31日的医疗文书进行全面整理,现将相关事项通知如下: 一、整理医疗文书(病历、各种申请单、报告单,各种查房记录、会诊记录、沟通记录和讨论记录,门诊及住院处方,住院医嘱等)的相关项目: (一)、处方: 1、有无开人情方、大处方;有无过度检查、治疗的行为。 2、是否严格按适应症和医生权限规范使用抗生素、联合使用三种以上抗生素是否经过上级医师审批。 3、字迹是否清楚,执业助理医师及以下人员处方是否经执业医师签名及盖章。 4、处方诊断与用葯是否相符。 5、处方是否符合《处方管理办法》。 6、门诊病历字迹是否潦草、处方项目填写是否完全。 7、***品及精一、精二药品处方由药剂科负责整理。(二)、病历: 1、病历书写是否符合《病历书写基本规范》,描述是否清楚、执业助理医师及以下人员书写病历、病程记录以及医嘱等是否经执业医师签名及盖章。 2、病历首页有无缺项:如不填“付费方式”、“出生日期”、“出生地”、“身份证号”、“婚姻”、“电话”、“邮编”、“联系人姓名和电话”、“入院途径”、“病房”、“门诊诊断”、“出院诊断”等;入出院时间只填“年月月”,不填“时、分”。 3、患者姓名与其身份证是否符合,有无套保、骗保和挂床收费行为。 4、病历中诊断与用药是否符合;各种辅检报告单有无遗失; 5、同级医院的各种辅检报告单有无患者及其家属签字认可。 6、各种辅检报告与诊断和治疗是否相符。 7、有无开人情方、大处方;有无过度检查、治疗的行为。 8、进行手术、麻醉、输血等特殊检查和特殊治疗时,有无患者及其家属的书面知情同意并签字,并必须归档于病历中。 9、各类申请单、会诊单是否项目齐全、 10、是否严格按适应症合理使用抗生素;是否严格按医生权限规范使用抗生素;联合使用三种以上抗生素是否经过上级医师审批。 11、病历中是否体现三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、手术审批制度、术前讨论制度、医嘱管理制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、请会诊制度、三查八对制度、分级护理制度。(三)、各种检查申请单和医技科室检查报吿: 1、除三大常规外,其它辅检是否与患者疾病相关,有无过度检查。 2、开具各种辅检是否下医嘱,报告单有无遗失。 3、辅检报告结果是否在病程录中及时反映,是否符合修正诊断依据。 4、各种检查申请单和医技科室检查报吿单,必须经执业医师签名及盖章。二、各科抽取1月1日----10月31日的每月病历(甲级)各10份、每月处方(标准)各10张,以备检查。三、各科接此通知后,立刻安排人员到药剂科和病案室,尽快提取处方和病历进行整理。重庆市合川区合州医院 20XX年9月24日篇二:医疗文书书写规范医疗文书书写规范一、病历的范围: ●病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。●增加:特殊检查(治疗)同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。二、病历书写基本要求方面 1、原则: 客观真实准确及时完整 2、文字: ●文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。●使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。●词句中的数字一律用阿拉伯数字。●血压:mmHg。 3、用笔: ●住院病历:蓝黑墨水、碳素墨水; 复写:蓝或黑色油水的圆珠笔; 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱:红笔●门(急)诊病历:蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、时间: ●年、月、日、时●分钟:急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。●记录方式有两种:如20XX年8月1日下午2点20XX-8-1,14:00; . 5、页码: ●门(急)诊病历、住院病历。●每页用纸标注页码,填写患者姓名、住院(门诊)号,不留空白。●每一内容从起始页标注页码,如入院记录第1、2.......页,病程记录第1、2......页等。●纸张大小 6、修改:保持原记录清楚、可辨,不得涂改(包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹) ●本人:书写过程中出现错字,应当用双线划在错字上,正确的字写在其下方. ●上级:有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。注明修改日期,并在修改处签名. 7、权限:病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。●实****医务人员、试用期医务人员:住院病历,并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。●进修医