邳州市基本医疗保险异地人员就医登记表.doc

邳州市基本医疗保险异地人员就医登记表
单位名称(签章): 年月日
姓名
性别
医保编号
(或身份证号码)
居住地(住址)
联系电话
住外时间
自年月日起,长期居住(或至年月日止)。
定点医疗机构
(签章)
定点医疗机构
(签章)
居住地医疗保险
经办机构意见
(签章)
医院级别:
医院级别:
联系电话:
联系电话:
联系电话:
居住地
居(村)委会意见
年月日(签章)
邳州市医疗保险
经办机构意见
年月日(签章)
备注
(注销记录)
注意事项:1、此表由参保人员填写,一式二份,并由本人或委托他人报送或寄送邳州市医疗保险管理处办理登记备案手续。(此表复印有效,统一使用A4纸)
2、选择当地两家定点医疗机构就医,注明定点医疗机构的级别和联系电话,并加盖定点医疗机构、居住地医保经办机构、居住地社区居(村)委会印章。
3、异地就医人员可将在选定的医疗机构中发生就医费用的相关资料,委托单位或他人报送“邳州市民生服务中心”医保处窗口审核报销。联系电话:(0516)86253910。
邳州市基本医疗保险异地人员
就医登记注销申请
邳州市医疗保险管理处:
今有我单位职工医保证号为安置(工作学****在于年月日办理了异地人员就医登记,现因下列原因返回我市,特申请注销原登记。(请在“□”内打“√”确认)
□ 1、在外工作学****结束。
□ 2、返回我市居住。
□ 3、因病转回我市治疗。
□ 4、
申请单位: (单位签章)
办理注销时间: 年月日
邳州市医疗保险管理处经办人:
说明:此申请由参保单位填写(一式二份),并带原审批单(《邳州市基本医疗保险异地人员就医登记表》)办理原登记注销。注销前在居住地所选定点医疗机构发生的医疗费用,按我市相关规定报销。(此表复印有效,统一使用A4纸)。
联系电话:(0516)86253910