邳州市基本医疗保险异地人员就医登记表.doc

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse罿Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse肈蚆肁袂邳州市基本医疗保险异地人员就医登记表莀蒆袈单位名称(签章): 年月日莅膁羆姓名螁膈薂膄芁莀性别膂蚆薇***莁肆医保编号艿莈羃(或身份证号码)羆蒁肂蚀聿蚀居住地(住址)螅薁膆肀薇莄联系电话蒃薁蒀蒁艿荿住外时间薆蚁膅自年月日起,长期居住(或至年月日止)。蚈蚇螅定点医疗机构芅螀节(签章)聿葿膈定点医疗机构肄膄芅(签章)蒀袇袂居住地医疗保险肇膄蚀经办机构意见袁蕿羇(签章)袆芄莅医院级别:节肇芃医院级别:荿螈羀联系电话:莄蒄蒅联系电话:蝿芆蚄联系电话:蒆薄衿居住地膀羈蝿居(村)委会意见芅蚄薅薁莆肄羄螄薁蚈肈薇年月日(签章)螃螃蚅邳州市医疗保险聿薆蒅经办机构意见螆袃罿蒀芈薅年月日(签章)羃备注羁(注销记录)螆莄肃莂注意事项:1、此表由参保人员填写,一式二份,并由本人或委托他人报送或寄送邳州市医疗保险管理处办理登记备案手续。(此表复印有效,统一使用A4纸)蒇2、选择当地两家定点医疗机构就医,注明定点医疗机构的级别和联系电话,并加盖定点医疗机构、居住地医保经办机构、居住地社区居(村)委会印章。腿3、异地就医人员可将在选定的医疗机构中发生就医费用的相关资料,委托单位或他人报送“邳州市民生服务中心”医保处窗口审核报销。联系电话:(0516)86253910。邳州市基本医疗保险异地人员就医登记注销申请邳州市医疗保险管理处:今有我单位职工医保证号为安置(工作学****在于年月日办理了异地人员就医登记,现因下列原因返回我市,特申请注销原登记。(请在“□”内打“√”确认)□ 1、在外工作学****结束。□ 2、返回我市居住。□ 3、因病转回我市治疗。□ 4、申请单位: (单位签章)办理注销时间: 年月日邳州市医疗保险管理处经办人: 说明:此申请由参保单位填写(一式二份),并带原审批单(《邳州市基本医疗保险异地人员就医登记表》)办理原登记注销。注销前在居住地所选定点医疗机构发生的医疗费用,按我市相关规定报销。(此表复印有效,统一使用A4纸)。联系电话:(0516)86253910以下无正文仅供个人用于学****研究;不得用于商业用途。 толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях. Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;ürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,zukommerzielle