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医院医疗纠纷投诉登记表格.doc

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文档列表 文档介绍

伊犁州**医院投诉登记表
投诉方式: □来电□来访□来信□其他
投诉人姓名
与患者关系
患者姓名
性别
族别
患者年龄
住院号/门诊号
患者住址
患者工作单位
联系电话
投诉日期
年月日
被投诉科室
被投诉人
首
诉
记
录

记录人: 投诉人: 20 年月日
调查
核实
情况
调查人: 科主任(护士长): 当事人:

科室
处理
意见

科室主任(护士长): 当事人: 年月日

领导意见
领导签字: 年月日
反馈记录
反馈内容简述:
投诉人对投诉处理的满意度:
满意□一般□不满意□
分析整
改建议
(由受
理部门
填写)
产生原因
整改建议
审核人:

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