设置医疗机构申书.doc

设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位(人):地址:联系人:联系方式:申请核定项目类别名称选址所有制形式经营性质床位(牙椅)服务对象诊疗科目投资总额其他提交文件目录:⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位(人):(章)年月日填写说明::填写设置审批机关;(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;:填写申请的医疗机构名称;:拟设医疗机构所在地的详细地址;:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;:(只能填报一个)a、社会b、内部;:完整填写申请的一级、二级科目;:按照省级卫生行政部门规定填写。附表2设置医疗机构审核意见表名称:选址:床位(牙椅):服务对象:服务方式:所有制形式:经营性质:诊疗科目:法定代表人(主要负责人):备注:初审部门意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日(厅)局长核批签字:年月日附件3设置医疗机构批准书批准文号:字()号____________________:经核准同意按照下列事项设置医疗机构:类别:名称:选址:经营性质床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:其他:本批准书有效期至年月日止。批准机关:(章)年月日注:本批准书已向上级卫生行政部门备案,上级卫生行政部门有权在30日内纠正本批准书。附表4设置医疗机构备案书卫生厅(局):经我单位研究决定,设置一所为内部职工服务的医疗机构,该医疗机构选址在;投资总额为。请予以备案,并请核定以下项目:类别:名称:诊疗科目:其他备案单位:(章)年月日附表5设置医疗机构备案回执:编号:年月日报我厅(局)的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。核定项目如下:类别:名称:诊疗科目:其他:此复卫生厅(局)(章)年月日附表6医疗机构设置备案处理意见书卫生厅(局):你厅(局)提交的关于设置审批的备案报告收悉,根据有关规定,提出如下意见:签章:年月日