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供水单位监督检查情况报告表.doc

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附件4供水单位监督检查情况报告表单位名称:联系电话:地址:省市县(区)邮政编码:卫生管理制度有□无□卫生管理人员有□无□水质检测记录有□无□供管水人员健康证明有□无□供管水人员卫生知识培训记录有□无□涉水产品卫生许可批件有□无□消毒剂、消毒设备卫生许可批件有□无□水源卫生防护措施有□无□水质净化设施运转情况正常□不正常□水质消毒设施运转情况正常□不正常□二次供水水箱饮用水专用(仅限二次供水单位填写)是□否□定期清洗消毒和水质检验(查看清洗消毒记录和水质检验记录仅限二次供水单位填写)有□无□ 二次供水水箱周围污染(仅限二次供水单位填写)有□无□水水质快速检测结果消毒剂余量(游离***□总***□臭氧□二氧化***□):mg/L色度:度浑浊度:NTU臭和味:无□有□(如有请文字描述)肉眼可见物:无□有□(如有请文字描述)pH值:□□.□报告单位:检查人:检查日期:□□□□年□□月□□日说明:本表适用于每季度对集中式供水单位、二次供水单位、农村学校自建设施进行卫生监督检查时使用。

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