南京劳动能力鉴定申请表.doc

南京市劳动能力鉴定申请表请参阅背面的填表说明(请用黑色钢笔或签字笔填写)被鉴定人姓名性别出生年月贴被鉴定人近期1寸照片个人社保卡号身份证号用人单位全称单位行业风险类别一类二类三类单位社保证号单位联系人及电话单位地址及邮政编码被鉴定人联系电话被鉴定人住址及邮政编码鉴定申请人:单位□个人□非法用工:是□否□伤病情况1、伤病发生时间及初次诊断: 2、治疗过程简况:3、目前伤病情况: 鉴定类别(1)初次鉴定(2)复查鉴定①初次鉴定时间②鉴定结论申请鉴定事项1、工伤(职业病)劳动能力等级鉴定和生活自理障碍程度的鉴定□2、工伤停工留薪期的确认□3、康复性治疗的确认□4、配置辅助器具的确认□5、职工供养直系亲属劳动能力程度的鉴定□6、旧伤复发的确认□7、因病或非因工伤残丧失劳动能力程度的鉴定□8、离休干部护理依赖程度的鉴定□9、其它□用人单位意见(公章)年月日主管部门意见(公章)年月日备注填表须知一、《劳动能力鉴定申请表》由单位或被鉴定人填写,并加盖单位和主管部门(或档案保管单位)公章。二、申请劳动能力鉴定,必须提供以下资料(材料应将原件提交鉴定办公室核对):1、被鉴定人的身份证复印件和照片。2、工伤(职业病)鉴定需提供《工伤认定书》复印件或用人单位的鉴定委托书;因病或者非因工受伤需提供个人(或监护人)鉴定申请;属于1年以上申请复查鉴定的,须提供初次鉴定结论;属于停工留薪期鉴定、停工留薪期期满后旧伤复发继续医疗的鉴定、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴定、伤残职工辅助器械配置鉴定的,需提供工伤定点医疗机构副主任以上医师的诊断意见。3、医疗资料复印件:①医疗诊断证明或者职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书(需加盖医院医务处公章);②原始门诊病历、出院记录、手术记录、病历报告等(需加盖医院档案室公章);③与申请劳动能力鉴定病情有关的检查、化