赤壁市城镇职工基本医疗保险异地就医登记表.doc

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse蚁赤壁市城镇职工基本医疗保险异地就医登记表袈袅姓名莅莁性别衿羄出生年月螅膁蚇单位莆膄联系人袂螈联系电话蒅蚂身份证号码蝿袇社会保险编号肃薇异地详细地址羅蒂联系电话衿蚈异地就医定点医疗机构肄袁定点医疗机构(1)蕿(盖章)螀蒆医院等级或相当等级:薅薈羇定点医疗机构(2)蒄(盖章)袀蚀医院等级或相当等级:肅芁蒈定点医疗机构(3)薆(盖章)螂肂医院等级或相当等级:薀莀联系电话:薇薄邮编号码肄肀年月日袃联系电话:薁蒇邮编号码莈节年月日蚄联系电话:蒅螂邮编号码莇羇年月日袄薂荿异地医疗保险经办机构肅芄罿盖章年月日参保单位盖章年月日赤壁市医保局审核意见盖章年月日注:1、本表一式三份,参保单位、职工个人各留存一份,报送市医保局一份。2、入院3日内需传真入(住)院证申报,传真号码:0715-5332797,待遇审核股电话:0715-5332792。3、出院后请携带住院发票、出院小结、费用清单、医保IC卡和异地就医登记表复印件到赤壁市医保局报销。以下无正文仅供个人用于学****研究;不得用于商业用途。 толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях. Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;ürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;merciales.