赤壁市城镇职工基本医疗保险异地就医登记表姓名性别出生年月单位联系人联系电话身份证号码社会保险编号异地详细地址联系电话异地就医定点医疗机构定点医疗机构(1)(盖章)医院等级或相当等级:联系电话:邮编号码年月日定点医疗机构(2)(盖章)医院等级或相当等级:联系电话:邮编号码年月日定点医疗机构(3)(盖章)医院等级或相当等级:联系电话:邮编号码年月日异地医疗保险经办机构盖章年月日参保单位盖章年月日赤壁市医保局审核意见盖章年月日注:1、本表一式三份,参保单位、职工个人各留存一份,报送市医保局一份。2、入院3日内需传真入(住)院证申报,传真号码:,待遇审核股电话:。3、出院后请携带住院发票、出院小结、费用清单、医保IC卡和异地就医登记表复印件到赤壁市医保局报销。
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