手术安全核查表.doc

螇XX医院螃手术安全核查表芁科别患者姓名 性别年龄岁蚀住院号麻醉方式手术者膆手术方式手术日期 年月日薃麻醉实施前莂手术开始前螈患者离开手术室前薆患者姓名、性别、年龄正确:芄是□否□莄手术方式确认:是□否□肀手术部位与标识正确:羅是□否□羄手术知情同意:是□否□膁麻醉知情同意:是□否□艿麻醉方式确认:是□否□蚈麻醉设备安全检查完成:螄是□否□芃皮肤是否完整:是□否□薁术野皮肤准备正确:膈是□否□莆患者姓名、性别、年龄正确:是□否□螆手术方式确认:是□否□羀手术部位与标识确认:艿是□否□袅 蒆手术、麻醉风险预警:肁手术医师陈述:蚁预计手术时□蕿预计失血量□羃手术关注点□肃其它□蝿麻醉医师陈述:芆患者姓名、性别、年龄正确:羄是□否□螀实际手术方式确认:螁是□否□蚅手术用药、输血的核查:蚄是□否□袂手术用物清点正确:衿是□否□荿手术标本确认:是□否□莅皮肤是否完整:是□否□袃各种管路:羇中心静脉通路□螈动脉通路□蒅静脉通道建立完成:肀是□否□虿患者是否有过敏史:薇是□否□芅抗菌药物皮试结果:肁有□无□螈术前备血:有□无□羆假体□/体内植入物□/影像学资料□羅输血知情同意:是□否□膃 膀 其他:羈麻醉关注点□蚃其它□袀手术护士陈述:袈物品灭菌合格□莇仪器设备□蒃术前术中特殊用药情况□羂其它□芀是否需要相关影像资料:螇是□否□膄 羃 莈 其他:膅气管插管□蚀伤口引流□莀胃管□膈尿管□袆其他□螂患者去向:麻醉恢复室□蒈病房□蚇ICU□蚆急诊□袃离院□袁 肆莆其他:蚁 罿手术医师签名蒆麻醉医师签名袃巡回护士签名蚂肇手术医师签名羅麻醉医师签名薃巡回护士签名手术医师签名麻醉医师签名巡回护士签名填表说明:1、基本信息由临床医师填写;2、各阶段的主持人,负责主持核查并实时完成打勾(可指定其他在场人员打勾);3、签名应在整个核查工作(三次核查)结束时统一完成。仅供个人用于学****研究;不得用于商业用途。For