手术安全核查表.doc

莀XX医院袇手术安全核查表肇科别患者姓名 性别年龄岁膄住院号麻醉方式手术者螁手术方式手术日期 年月日蕿麻醉实施前袆手术开始前芄患者离开手术室前膂患者姓名、性别、年龄正确:羇是□否□薅手术方式确认:是□否□莄手术部位与标识正确:薃是□否□螈手术知情同意:是□否□蚈麻醉知情同意:是□否□蒄麻醉方式确认:是□否□蝿麻醉设备安全检查完成:蒀是□否□莆皮肤是否完整:是□否□蒄术野皮肤准备正确:螃患者姓名、性别、年龄正确:是□否□聿手术方式确认:是□否□螀手术部位与标识确认:螆是□否□袃手术、麻醉风险预警:蒀手术医师陈述:芈预计手术时□蒅预计失血量□羃手术关注点□袁其它□羀麻醉医师陈述:薈麻醉关注点□蝿患者姓名、性别、年龄正确:薇是□否□袄实际手术方式确认:芃是□否□膀手术用药、输血的核查:艿是□否□袇手术用物清点正确:莃是□否□蚁手术标本确认:是□否□螇皮肤是否完整:是□否□蚆各种管路:蒂中心静脉通路□肂动脉通路□膀是□否□袈静脉通道建立完成:膅是□否□薄患者是否有过敏史:薁是□否□薀抗菌药物皮试结果:羄有□无□蚄术前备血:有□无□羂假体□/体内植入物□/影像学资料□肈输血知情同意:是□否□羇 其他:肃其它□节手术护士陈述:莇物品灭菌合格□莇仪器设备□肃术前术中特殊用药情况□蚃其它□腿是否需要相关影像资料:肅是□否□膃 其他:葿气管插管□蒅伤口引流□薂胃管□蒃尿管□羇其他□蒈患者去向:麻醉恢复室□蚂病房□薀ICU□虿急诊□芇离院□蚂其他:羁手术医师签名莁麻醉医师签名羆巡回护士签名手术医师签名麻醉医师签名巡回护士签名手术医师签名麻醉医师签名巡回护士签名填表说明:1、基本信息由临床医师填写;2、各阶段的主持人,负责主持核查并实时完成打勾(可指定其他在场人员打勾);3、签名应在整个核查工作(三次核查)结束时统一完成。以下无正文仅供个人用于学****研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch