病程记录2.doc

2014-8-2111:50关玉琰主治医师查房关玉琰主治医师查房:患者中年男性,因“肛旁不适伴胀痛,跳痛6天。”为主诉入院。症见:肛门肿痛剧烈,可持续数日,痛如鸡啄,夜寐不安,伴有恶寒发热,口干便秘,小便困难。肛周红肿,按之有波动感或穿刺有脓液。舌红、苔黄、脉弦。既往史:患者否认高血压病史,否认心脏病史,否认糖尿病及脑血管疾病病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物过敏史,否认肝炎结核等传染病病史。专科查体:T:°C;P:84次/分;R:18次/分;BP:150/90mmHg。舌质红,苔少,脉细数。截石位,肛门位置正常,肛门4时至6时位距肛缘2cm处可见约3cm×3cm大小肛周皮肤红肿,隆起,波动感明显,表***肤温度增高,触痛阳性。肛门指诊:疼痛明显,合作不佳。辅助检查:×109g/L。血凝三项:各值正常。心电图:窦性心律,T波低平。关玉琰主治医师详细询问患者病史及检查病人后指示:1、中医肛门直肠疾病常见的发病因素有风、湿、热、燥、气虚、血虚等。现将其致病特点分述如下:①风:风邪可引起下血。下血多属内风,乃热极而生风。风性善行而数变,风热为患,损伤肠络,血不循经而外溢向下,故引起便血,其色泽较鲜红,下血较急或呈喷射状。②湿:湿有内外之分,外湿多因久居潮湿之地,内湿多因饮食不节,损伤脾胃,运化失司所致。湿性重着,常先伤于下,故肛门病中,因湿而发病者较多。湿与热结,蕴于肛门,经络阻塞,气血凝滞,热胜肉腐,易形成肛痈;湿热注于大肠,气血凝滞,易发为直肠息肉,本有痔疮,复感湿热之邪,可引起痔核肿痛。③热:凡热积肠道,耗伤津液,热结肠燥则大便秘结;大便努挣,则肛门撕裂,导致肛裂;热盛迫血妄行,则便血,或发生血栓外痔;热与湿结,蕴于肛门导致肛痈。④燥:导致肛门直肠疾病者多为内燥。常因过食辛辣、炙博之晶,燥热内生,耗伤津液,肠失濡润,则大便秘结,便时努挣,则易擦破痔核或肛门引起内痔出血或肛裂出血和复发。⑤气虚:气虚是肛门直肠疾病的常见病因。禀赋不足,素体气虚;或脾失健运,中气不足;或妇女生育过多,耗伤气血;或慢性病人,气血亏虚,或年老体弱,气血衰退,中气亏虚,摄纳无权,中气下陷,;引起直肠脱垂,或痔核脱出不收;气虚则行血无力,气血瘀滞,加之便时久蹲,则气血更加瘀滞不行,经脉横解,发为内外痔。⑥血虚:血虚则生燥,燥邪内生,肠失潘润则便秘;血虚则新肉难生,故肛痿久不愈合,或术后伤口新肉生长缓慢。据患者症舌脉表现,诊为:肛痈(热毒炽盛)。2、西医诊断考虑:肛周脓肿。诊断依据如下:中年男性,因“肛旁不适伴胀痛,跳痛6天。”为主诉入院。症见:肛门肿痛剧烈,可持续数日,痛如鸡啄,夜寐不安,伴有恶寒发热,口干便秘,小便困难。肛周红肿,按之有波动感或穿刺有脓液。舌红、苔黄、脉弦。既往史:患者否认高血压病史,否认心脏病史,否认糖尿病及脑血管疾病病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物过敏史,否认肝炎结核等传染病病史。专科查体:T:°C;P:84次/分;R:18次/分;BP:150/90mmHg。舌质红,苔少,脉细数。截石位,肛门位置正常,肛门4时至6时位距肛缘2cm处可见约3cm×3cm大小肛周皮肤红肿,隆起,波动感明显,表***肤温度增高,触痛阳性。肛门指诊:疼痛明显,合作不佳。辅助检查:×109g/L。血凝三项:各值正常。心电图:窦性心律,