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自贡市中医医院病历续页门诊号数/ 姓名刘富海住院号数 6570 第页 1 病程记录 2015- 09- 01 17:10 患者刘富海,男, 72岁,居民,已婚,因“反复便血 7+ 天”由门诊于 201 5年 09月01 日 16: 00以“二期内痔”入院。 1 .病例特点如下: 1 )中老年男性,起病急,病程短; 2) 入院 7+ 天前, 患者无明显诱因出现肛门便血, 量少呈点滴状, 色鲜红, 伴肛门坠胀不适, 偶感肛门疼痛, 无肛门肿物脱出, 无脓血便及里急后重等, 患者自行使用“九华痔疮栓、吲哚美辛栓”等药物治疗, 症状未见明显缓解, 现为求系统治疗就诊予我院门诊, 门诊以“二期内痔”收入院。。 3) 精神尚可, 神识清楚, 对答自如, 形体适中, 步态自如, 面色无华, 语音清晰, 气息正常, 舌质红,苔黄腻,脉滑; 4)体格检查: T: 36. 8℃,P: 76次/分,R: 20 次/分, Bp : 144/76 mmhg 。截石位, 肛门居中, 外观无畸形, 指检: 未扪及异常包块, 肛门扩约功能可, 指套无染血。镜检: 直肠下端 10-11 、 5-7 痔区粘膜充血、水肿、隆起明显。 5) 既往史: 30+ 年前患者在我院行“阑尾切除术”, 7+ 年患者在我院行“前列腺手术”(具体术式不详), 1+ 年前患者在我院行“痔疮手术”(具体术式不详) ,无“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史, 无“结核、肝炎”等传染病史;既往无外伤、输血史, 预防接种史不详。 6 )辅查: 暂缺。 2. 拟诊讨论: 中医辨病辩证依据: 患者以反复便血 7+ 天为主诉, 结合体征特点, 符合中医“痔”诊断。本病因患者饮食不节,脾运受损,湿热内生,下注肠腑,蕴结日久,阻遏气机,血行不畅, 脉络瘀阻,筋脉横解,肠澼为痔。病因为湿热,病位在肠,病机为筋脉横解。舌质红,苔黄腻,脉滑,辩证为湿热下注证。西医诊断依据: 1 )主诉: 反复便血 7+ 天; 2) 查体: 肛门居中, 外观无畸形, 指检: 未扪及异常包块, 肛门扩约功能可, 指套无染自贡市中医医院病历续页门诊号数/ 姓名刘富海住院号数 6570 第页 2 血。镜检:直肠下端 10-11 、 5-7 痔区粘膜充血、水肿、隆起明显。中医鉴别诊断: 锁肛痔:以便血为主要表现,常伴大便****惯改变,脓血及粘液便。肠镜及病理检查可确诊。故本病可能性不大。西医鉴别诊断: 直肠癌: 以便血为主要表现,常伴大便****惯改变,脓血及粘液便。肠镜及病理检查可确诊。故本病可能性不大。初步诊断: 中医诊断:痔——湿热下注证西医诊断: 二期内痔 3. 诊疗计划: 1). 肛肠科护理常规,二级护理,清淡饮食; 2). 术后予中药以清热利湿、凉血止血,方选龙胆泻肝汤加减: 龙胆草 10g 黄芩 20g 灯盏细辛 10g 生地 30g 党参 30g 白术 30g 茯苓 20g 陈皮 20g 白芍 20g 苦玄参 20g 蕨麻 30g 当归 2 0g 四季青 20g 地榆 30g 甘草 10g 独一味 6g 上方水煎取汁 6 00ml ,日分三次服,每次 100ml 。 3). 检测血压, 完善三大常规、生化Ⅰ、生化ⅠⅠ、血型、血凝、术前传染病 4项, 腹部彩超、胸片、心电图等检查,排除手术禁忌,做好术前准备,择期手术治疗; 4). 每日便后以苦黄洗剂