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动物诊疗许可证申请表.doc

文档分类：行业资料 | 页数：约5页举报非法文档有奖

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动物诊疗许可证申请表.doc动物诊疗许可证申请表动物诊疗机构名称(盖章):法定代表人签名:申请日期:受理编号:安化县动物卫生监督所制填写说明1.“受理编号”由发证机关填写。编号格式:年份+3位数字顺序号,如2014001。2.“动物诊疗机构名称(盖章)”应与工商预核准名称通知书(或工商营业执照)核准的名称一致。如有单位章的,加盖印章。3、法定代表人签名:由法定代表人亲笔签名。4.“诊疗活动范围”一栏由申请人根据从事动物诊疗经营活动范围情况填写:(1)动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术;(2)动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术(不包括颅腔、胸腔和腹腔手术);(3)水生动物疾病的预防、诊断、治疗。5.“从业地点”一栏由申请人填写动物诊疗机构从业的具体地址。6.“住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。7.“动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。,用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写,内容要完整、准确,字迹工整清晰,不得涂改。动物诊疗机构基本情况机构名称从业地点法定代表人身份证号联系电话住址机构场所总面积(㎡)其中诊疗场所使用面积(㎡)执业(助理)兽医姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号姓名执业兽医资格证号从业人员总情况(人);(1)、室内平面图和各功能区布局图;(1);(1)(负责人)身份证明;(1);(1);(1);(1);(1)发证机关经办机构负责人意见签名:年月日发证机关意见负责人签名:发证机关(盖章)年月日动物诊疗许可证编号发证日期

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