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贫困户建档立卡登记表XXX.doc

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贫困户建档立卡登记表一、基本情况家庭住址:市(地)县(市)镇(乡)村组户主姓名:联系电话:开户银行:银行账号:识别标准(单选):□国家标准□省定标准贫困户属性(单选):□一般贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户主要致贫原因(单选):因病□因残□因学□因灾□思想落后□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□其他其它致贫原因(复选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足□其他致贫原因描述:二、家庭成员信息表序号姓名性别公民身份号码或残疾证号码与户主关系民族文化程度在校生状况健康状况劳动能力务工状况务工时间是否参加新型农村合作是否参加城乡居民基本养老保险12345三、生产生活条件耕地面积(亩)主要燃料类型:□柴草、□煤炭□清洁能源□其它林地面积(亩)家庭年纯收入(元)林果面积(亩)家庭年人均纯收入(元)饮水是否安全全家工资性收入(元)是否通生活用电全家生产经营性收入是否通广播电视各类补贴(元)住房面积(平方米)领取计划生育金(含“少生快富”和“奖励扶助”)(元)主要住房是否危房领取低保金(元)有无卫生厕所领取养老保险金(元)是否加入农民合作社生态补偿金(含退耕还林,草原生态奖补等)(元)入户项目名称家庭生产性支出(元)入户项目资金数四、帮扶情况帮扶单位(组织)帮扶责任人帮扶措施贫困户距脱贫线还差(元)精准脱贫政策资金需求(元)藏桂乡--村“两委”产业、医疗、社保兜底脱贫扶贫工作组

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建档立卡贫困户调查登记表

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