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劳动能力鉴定申请表.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约2页举报非法文档有奖

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文档列表 文档介绍

劳动能力鉴定申请表
惠州市劳动能力鉴定委员会:
被鉴定人: 身份证号码:
工伤认定书编号: ,联系电话:
受伤部位:
最终医疗诊断结论:
申请鉴定类别:
申请人:
申请人身份证号码:
(申请人为用人单位的填注册号)
住所: 用人单位意见(盖章)
联系电话: 联系电话:
申请日期:二〇〇年月日二〇〇年月日
惠州市劳动能力鉴定须知
一、鉴定类别包括:工伤伤残等级首次鉴定、工伤伤残等级复审鉴定、伤病因果关系鉴定、延期治疗鉴定、旧伤复发鉴定、委托鉴定、工伤伤残等级复查鉴定、非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定等。
二、工伤伤残等级鉴定应在伤情、病情治愈或相对稳定。申请病退的,本人应写出书面申请,所在单位签明意见并盖章(失业的提交失业证复印件),填写劳动能力鉴定申请表。
三、申请或鉴定时应携带工伤认定书,被鉴定人的身份证原件及复印件、所有病历资料和原有的影像及化验资料、6张一寸近期免冠正面照片。并于鉴定之日后的20—40天内到原申请受理部门凭鉴定回执领取鉴定结论及相关资料。
四、申请复审鉴定的,应向市劳动能力鉴定委员会办公室交回原来所有鉴定结论文书。申请旧伤复发鉴定必须提供第一次鉴定结论或相关医疗资料。申请伤病因果关系鉴定必须提供疾病的明确诊断依据。申请延长治疗期鉴定必须要有医生的明确意见和治疗方案。申请工伤伤残等级复查鉴定须鉴定结论作出之日起1年后。
五、申请职业病诊断或鉴定的,请到省及惠州市卫生行政部门指定的机构办理。
六、申请人为用人单位时填写注册号,个人填写身份证号码并提交复印件1份。

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