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劳动能力鉴定申请表.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约4页举报非法文档有奖

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文档列表 文档介绍

劳动能力鉴定申请表.doc劳动能力鉴定申请表
年月日
亲爱的朋友:
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服
务,祝您早日康复!
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提
示。如遇到困难与问题,请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示:提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料:
1.《工伤认定决定书》原件和复印件;
,按照医疗机构病历管理有关规定复印或
者复制的入院病情记录、手术记录、出院病情证明、以及
各项特殊检查(含X线片、CT/MRI检查报告,相关检验、化验结果);
未住院者,提供门诊病情证明和相关检查资料。

原件和复印件;
,还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定
结论的原件和复印件;
。
注意事项:
、签字笔,字迹工整;
,请准确填写各项
信息;
,请咨询有关工作人员。电话:(028)87706867、87706862
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名:
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号:
证件类型居民身份证□其它□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系人电话(必填一项): (手机) (固话)
联系地址:
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称:
用人单位联系人: 联系电话:
联系地址:
邮编□□□□□□
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择)
□; □; □
□,申请配置项目;□
申请主体(请在□内打√单项选择)
□; □; □。
申请人签名或者盖章:
年月日
申请单位盖章:
年月日

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