劳动能力鉴定申请表.doc

劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名:一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号:证件类型居民身份证□其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话(必填一项):____________(手机)____________(固话)联系地址:邮编□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称:用人单位联系人:联系电话:联系地址:邮编□□□□□□申报事项确认栏申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择)□;□;□;□□,申请配置项目___________________;□(请在□内打√单项选择)□;□;□。工伤职工或者其近亲属意见及签名:年月日申请单位意见及盖章:年月日劳动能力鉴定申请须知一、请用钢笔或水笔填写申请表内容和书写申请(也可打印,但签名必须书写);二、申请劳动能力鉴定需提供以下材料;1、劳动能力鉴定申请表1份,请按表格内容要求逐项认真填写,且在表格右上角粘贴工伤职工本人一寸彩色照片1张;2、工伤职工本人或者其近亲属签名的劳动能力鉴定申请书1份;(请用A4纸书写,格式见样本劳动能力鉴定申请书);3、工伤认定决定书原件及复印件1份;4、工伤职工身份证原件及复印件1份;5、医疗机构出具的病历资料(原始病历、诊断证明、检验报告单、影像学报告单,出院小结)原件及复印件1份;6、与本次工伤有关的各种原始片:X光片、CT片、MRI片等;7、工伤职工本人或者其近亲属申请劳动能力鉴定时,若表格中用人单位已盖章且签意见的,需提供用人单位详细地址;若用人单位不盖章,需等到工伤认定决定书生效之日后方可申请劳动能力鉴定,并且须提供用人单位注册信息(由工伤认定