福州市社会保障卡(市民卡)申领表申领日期:年月日姓名性别民族贴照片处:提供1寸近期正面免冠半身纸质彩色照片出生日期职业(工种)固定电话手机号码有效身份证件类型证件有效期证件号码国家/地区户口所在地地址常住地地址常住地邮政编码工作单位参加医疗保险或新农合的类型□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□其他所参加医疗保险或新农合的经办机构16周岁以下的申请人监护人姓名监护人证件类型监护人证件号码在福建省是否首次申领社保卡□是。□否,本人在福建省市已持有社保卡,卡号为请回原制卡地做好停用或注销手续。申明人(签字):备注(银行填写)已制社会保障卡(市民卡)银行卡号:凭证号:
福州社会保障卡民卡申领表 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.