威远离岗老年乡村医生养老生活补助申请表.doc

威远县离岗老年乡村医生养老生活补助申请表姓名性别民族近期免冠照片(小1寸)籍贯出生日期年月日学历联系电话身份证号码现居住地址从事乡村医生工作累计年限年月折算工作年限年国家机关(含企事业单位)录聘用情况是□否□申请补助金额元/月从事乡村医生工作经历工作起止时间工作地点(**镇**村卫生室)工作时间(*年*月)证明人有效从业证件证件名称发证机关证书编号发证日期医师资格证书□执业(助理)医师证书□乡村医生执业证□其他证件:养老保险参保参加养老保险情况是□否□养老保险种类城乡居民养老保险□企业职工养老保险□缴费方式个人全额缴纳□单位缴纳□领取养老保险金情况是□否□郑重承诺:本人提供的上述信息真实无误,如信息虚假或隐瞒,承担相应法律责任。申请人签名(手印):年月日村卫生室意见负责人签名:村卫室(盖章)年月日村委会意见负责人签名:村委会(盖章)年月日镇(中心)卫生院审核意见经查证,该同志符合《威远县乡村医生养老保障实施方案》中规定的离岗乡村医生养老生活补助领取条件,累计从事乡村医生工作年限为年,同意生活补助元/月。审核人(签名):负责人(签名):审核单位(盖章):年月日镇人民政府审批意见经查证,该同志符合《威远县乡村医生养老保障实施方案》中规定的离岗乡村医生养老生活补助领取条件,累计从事乡村医生工作年限为年,同意生活补助元/月。审核人(签名):负责人(签名):审核单位(盖章):年月日县卫生健康局审批意见经查证,该同志符合《威远县乡村医生养老保障实施方案》中规定的离岗乡村医生养老生活补助领取条件,累计从事乡村医生工作年限为年,同意生活补助元/月。审核人(签名):负责人(签名):审核单位(盖章):年月日注:(1)个人书面申请(2)本人身份证或户口薄复印件(3)组织证明材料(4)原始证明材料复印件(5)不少于3人的证人证明材料。(提交原件用于审核),即执业所在地同期镇(村、组)负责人或卫生院负责人。(含复印件)经镇人民政府审核后均须审核人签字并加盖单位公章