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就诊卡申请表.doc

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就诊卡申请表(病友必填信息表)姓名:性别:出生日期:年月日联系电话:身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□参保类别:□新农合□职工医保□居民医保□自费详细住址:省市县(区)乡(镇)村(街道)(屯/门牌号)患者职业:□幼托儿童□散居儿童□学生(大中小学)□教师□保育员及保姆□餐饮食品业□公共场所服务员□工人□农民□干部职员□医务人员□牧民□渔(船民)□离退人员□商业服务□海员及长途驾驶员□家务及待业□其它□不详是否需要病历本:□需要□不需要14岁以下患者需填写:家长姓名:关系:首次预存金额:元(建议儿科、妇科存100元以上,多还少补)请仔细填写上述表格每一项内容。初次办卡免费,遗失补办每张卡收取工本费5元。新农合患者需带齐合作医疗本、身份证,未成年人需带临时监护人的身份证方可办理农合直补业务。4、医保类患者需携带医保卡、医保证就诊。

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