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综述:儿科是否应全面禁用对乙酰氨基酚
2014-06-22 21:23来源:丁香园作者:sd3212
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摘要
在过去的几十年里,为了能对哮喘(或泛指的“喘息性疾病”)的起源及其近期发病率增长的原因有所了解,世界各地的人们已经付出了巨大的流行病学努力。聚焦于遗传因素的研究没有发现任何强到足以需要认真考虑的遗传特征,所发现的一些微小遗传特征也从没能被很好地复制。
相比之下,聚焦于环境因素的研究对于感染、过敏原和细菌产物等在哮喘发病中的作用得出了不同的结论,其研究方向也奇怪地从寻找哮喘的保护因素转向了寻找其诱发因素。
而对乙酰氨基酚暴露则成为迄今所发现的唯一一个表现出明显且一致流行病学信号的环境相关因素。几乎所有致力于上述问题的流行病学研究都发现,先前的对乙酰氨基酚暴露总是会增加所研究的喘息性疾病的患病率及其临床症状。那么,对乙酰氨基酚到底是真正的哮喘启动子还是一个无辜的旁观者?本文对这一问题进行了讨论和综述。
背景介绍
儿童喘息性疾病患病率在二十世纪最后几十年里的明显增加,引发了人们要阐明其原因的巨大流行病学研究努力。为了寻找作为喘息性疾病发病风险的遗传和环境因素,人们相继进行了一些非常大的横断面、纵向和前瞻性的流行病学研究。
其间,曾发现许多因素在一些研究中与受试者的哮喘患病率增加有关,但相关的结果却不能被其他的研究所复制。研究结果缺乏一致性不仅在表现在基因特征方面,在一些显然是最重要的环境因素,如感染,过敏原和细菌产物接触方面,也同样如此。
然而,让人意外的是,除了烟草暴露以外,先前的对乙酰氨基酚暴露,成为唯一一个持续显示出与喘息性疾病患病率增加相关的环境因素。几乎每一个相关的流行病学研究都显示出了同样的结果。
由于对乙酰氨基酚以往有非常好的安全性评价结论,儿科界不太愿意听到对乙酰氨基酚暴露与喘息发生有关的持续性声音,因此,反对对乙酰氨基酚使用议题的建立显得非常缓慢和艰难。
然而,自 Varner 等人 15 年前首次提出应用对乙酰氨基酚可增加喘息性疾病的患病率和发病率假说以来,支持这一观点的证据已经非常详细和成熟,以致支持对乙酰氨基酚与其无关的解释只剩下唯一一种可能:即所有指向对乙酰氨基酚的流行病学证据,都是因为该药只是一个可怜的、一直站在真凶旁边的无辜旁观者,而主要“犯罪嫌疑人”应该是感染和/ 或抗生素的应用。
尽管也有数据显示,对乙酰氨基酚的子宫内暴露和***暴露通常与上述假说一致,也会增加喘息性疾病的发病率和死亡率,但本文将主要讨论其在儿童中使用的相关影响。
了解对乙酰氨基酚使用与儿童喘息疾病之间的关系,其重要性并不在于可以阐明后者令人关注的病因方面的理论问题;而在于它可能为儿科界所开辟的令人兴奋的前景。
因为,一旦证实对乙酰氨基酚可增加儿童喘息性疾病发生的假说成立,人们就可以推断出以下结论,即:只要通过限制对乙酰氨基酚的使用,而代之以布洛芬这一简单的干预措施,就可以减少人口基础上的喘息性疾病方面的负担。
然而,上述推测还有待证明。而且要限制对乙酰氨基酚的使用也还有一些障碍。因为,在大多数国家,唯一批准可替代对乙酰氨基酚的药物只有布洛芬。
许多发达国家早在 10 多年前即已禁止 16 岁以下的儿童使用阿司匹林;而唯一的替代药物布洛芬又不允许用于年龄 3 个月以下的幼儿;再加上布洛芬没有静脉使用剂型,且禁用于存在非甾体抗炎药(NSAID)不耐受和 NSAID 相关性消化不良的患者,以及临床上还经常有人先后使用上述两种药物,以试图提高其解热作用等原因,目前要禁止对乙酰氨基酚的使用并非易事。
支持对乙酰氨基酚可促进喘息性疾病发生的证据
1998 年,Varner 等提出了减少儿童阿司匹林使用可导致其喘息性疾病患病率增加的假说。两年后,先后有 2 个研究为乙酰氨基酚暴露与哮喘的患病率增加相关假说提供了流行病学证据。
其中,Shaheen 等在***中进行的个体层面的病例- 对照研究显示,新近的对乙酰氨基酚消费和哮喘之间有明显相关性,且呈量- 效反应模式;而且相当有趣的是,服用阿司匹林和哮喘之间没有关联。
在 Newson 等人所进行的生态学研究中,也发现国家的对乙酰氨基酚消费高与其国内哮喘、鼻炎和湿疹的发病率增高存在相关性。而自那时以后,支持上述假说的证据已越来越多,且大多数证据均来自流行病学研究。
流行病学证据
流行病学的证据几乎来自于所有类型的流行病学设计,包括了在儿童和***中进行的:病例- 对照研究,生态学研究,大的横断面研究,和大型前瞻性队列研究等。为了对这些研究进行整理和适当的总结,一些作者已发表不少的系统综述和荟萃分析。
其中,Etminan 等人于 2009 年对 2008 年 10 月底前已发表的相关文献进行了一项全面的系统回顾和荟萃分析。经过全面的