护理整体病历.docx

---------------------------------作者:_____________-----------------------------日期::_____________护理整体病历护理整体病历江西中医药高等专科学校范悦琪患者入院护理评估单姓名:于东和性别:男科室:新院ICU床号:1911住院病历号:00275652民族:汉职业:退休干部文化程度:大专以上入院诊断:肺部感染入院日期、时间:2016-8-1210:00:00患者入院方式:病床入院主述:反复咳嗽咳痰、气促40年余,再发加重半年体温:℃脉搏:102次/分呼吸:22次/分血压:132/70mmHg体重:卧床身高:卧床意识:清楚面部表情:正常精神状态:良好语言沟通:其他既往史:无药物过敏史:无饮酒史:无吸烟史:无是否生活在吸烟环境中:否饮食:流质营养:正常口腔黏膜:完整食欲:正常睡眠:其他自理能力:重度依赖活动:活动受限部位:多处体位:强迫体位皮肤黏膜:颜色:正常弹性:正常完整性:不完整部位:多处大小:见护理记录单排尿:留置尿管排便:其他压疮危险因素评估:感觉:严重丧失(2分)潮湿:潮湿(2分)活动方式:卧床不起(1分)活动能力:完全不能移动(1分)营养:不足(2分)摩擦力/剪切力:已存在问题(1分)总评分:9分跌倒/坠床危险筛查项目:□年龄>75或小于5岁(1分)□意识障碍(2分)□老年痴呆(1分)□智力障碍(1分)□躁动、躁狂(2分)□眩晕、头晕、乏力(2分)□体位性低血压(1分)□视力退化(1分)□听力退化(1分)□尿频尿急(1分)□腹泻(1分)□使用助步器(2分)□关节僵硬变形(1分)□行动不便、步行不稳(2分)□肌力下降(2分)□瘫痪(1分)□过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床(1分)□使用降压(各1分)√□ICU(>4分)总分>=4分或ICU患者提示为高危人群总评分:4分对疾病的认识:认识照顾者对疾病的认识:基本了解入院宣教:已完成方法:讲解宣教对象:配偶接受能力:能接受主要护理措施:,保持呼吸道通畅。,严密监测尿量。,预防非计划性拔管。。评估人:范悦琪2016年8月12日入院记录姓名:于东和性别:男科室:新院ICU床号:1911住院病历号:00275652姓名:于东和职业:离休性别:男工作单位:临川区妇保医院年龄:84岁住址:上顿路龙津路19号婚姻:已婚供史者:患者家属出生地:江苏省入院日期:2016年08月12日10时00分民族:汉族记录日期:2016年08月12日12时30分主述:反复咳嗽咳痰、气促40年余、再发加重7个月。现病史:患者有慢性咳嗽咳痰、气喘病史40年余,逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状,7个月前症状加重,在临川区第一人民医院ICU住院治疗,反复发热,体温在38摄氏度以下,痰液粘稠,黄脓状,有机械通气史,病情迁延未缓解,3个月前转我院。入院后予抗炎、化痰、增强免疫功能、活血化瘀等对症处理,患者病情反复,机械通气,脱机困难,于2016年04月25日行气管切开,血培养示溶血葡萄球菌,清洒假丝酵母,已行多重耐药菌隔离措施,现患者仍机械通气,因医保中结,今日出院后再次重新入院。此次起病来,患者精神、睡眠一般,鼻饲流质,留置导尿,大便正常,体重未测。既往史:患者发现高血压病30余年,最高血压不详,长期口服“依那普利片或苯磺酸氨***地平片”控制血压,平素血压控制尚可,近几年血压不高,未再服用降压药。否认糖尿病否认冠心病,50年前曾患“肺结核”在福建省莆田医院治疗(具体不详),否认肝炎、菌痢、伤寒等传染病史,2007年行腰椎间盘突出减压术,无输血、外伤史,否认青霉素、食物、头孢菌素过敏史,预防接种史不详。个人史:生于江苏省海安县,1963年迁入江西抚州,否认疫区居留史,无H7N9疫区居留史,无活禽接触史,否认特殊化学品及放射线接触史。否认吸烟及饮酒史。婚育史:适龄结婚,子女及配偶体健。家族史:家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。体格检查T:℃P:102次/分R:22次/分BP:132/70mmHg一般情况:发育正常,营养中等,半车入室,半卧,表情自然,不能言语,神志清楚,痴呆状,不合作,问答不配合。皮肤黏膜:骶尾部及髋部可见压疮创血,余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白,无皮疹。毛发状况:稀疏。皮肤湿度正常,皮温正常,弹性正常,有水肿,压陷性水肿,无肝掌,未见蜘蛛痣。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及。头部:头颅:头形正常,头皮正常,眼:眼睑无浮肿,眼球无凸出及凹陷,睑结膜稍苍白,巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,,对光反射灵敏,视力检查不配合。耳:耳廓外形正常,未见分泌物。鼻:鼻外形正常,无分泌物,无鼻翼煽动。口腔:口唇红润,口腔黏