整体护理病历.doc

整体护理病历一、病人入院评估单住院号:科别床号性别年龄民族职业婚否文化程度地址入院时间入院方式:步行扶行平车轮椅背/抱入入院诊断:主管医生:责任护士:简要病史:过敏史:无青霉素链霉素磺***类其他:生命体征:T℃P次/分R次/分BPmmHg神志:清醒嗜睡昏睡意识模糊浅昏迷深昏迷呼吸:平稳困难端坐呼吸咳嗽:有无皮肤:正常苍白紫绀黄染水肿褥疮:无部位:面积分度:Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度生活****惯:饮食嗜好睡眠大便:次/日小便:次/日情绪:开朗悲哀易激动焦虑恐惧忧郁敌意无反应自理能力:自理需帮助完全依靠他人口腔黏膜:正常充血溃疡糜烂对疾病认识:完全认识部分认识不知住院顾虑:无经济顾虑其他家属对病人健康态度:重视忽视放弃专科检查:第1页注:此单病人入院24小时完成说明:整体护理病历(定稿)是轮转生根据护士长修改后的容进行整改并重新书写。三、护理计划单科别::床号:诊断:住院号:日期时间P及相关因素预期目标I解决日期O签名第4页三、护理计划单科别::床号:诊断:住院号:日期时间P及相关因素预期目标I解决日期O签名第5页三、护理计划单科别::床号:诊断:住院号:日期时间P及相关因素预期目标I解决日期O签名第6页三、护理计划单科别::床号:诊断:住院号:日期时间P及相关因素预期目标I解决日期O签名第7页四、疾病健康宣教科别::床号:诊断:住院号:日期宣教容方法效果护士签名书面讲解看录像了解基本掌握掌握第8页四、疾病健康宣教科别::床号:诊断:住院号:日期宣教容方法效果护士签名书面讲解看录像了解基本掌握掌握第9页五、病人出院评估及指导单科别::床号:出院诊断:住院号:入院时间:出院时间:住院天数治疗结果:痊愈好转死亡自动出院护理小结:签名:出院指导:1、营养:膳食限制2、药物:向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用药物名称剂量时间用法注意事项及药物作用3、活动与休息4、特别指导:(1)如出现下列症状需要及时就医:(2)仍存在的护理诊断/问题和应采取的措施:(3)来我院复诊时间:地点:联系:第10页