猪苓汤与阴虚水肿证.doc

猪苓汤与阴虚水肿证湖南中医药大学第一附属医院肾脏内分泌内科何泽云猪苓汤是仲景治疗水气不化所致水热互结证的代表方剂,猪苓汤证以水肿兼小便不利为基本证型[1],本文探索仲景《伤寒论》《金匮要略》猪苓汤证在水肿证治疗中的地位,阐明中医药在“同病异治”上治病必求于本的精髓思想,最后介绍我们使用猪苓汤的经验,以求证于同道。仲景治疗水肿方剂共计23首,其中《伤寒论》【2、3】载方l5首包括:猪苓汤、五苓散、真武汤、苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、茯苓甘草汤、牡蛎泽泻散、柴胡桂枝干姜汤、小柴胡汤、越婢汤、防己茯苓汤、大青龙汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤、甘草附子汤;《金匮要略》【4】载方8首包括:麻黄附子汤、防己黄芪汤、葵子茯苓散、己椒苈黄丸、小半夏加茯苓汤、小青龙加石膏汤、牡蛎泽泻散、甘遂半夏汤。一、猪苓汤方源及各家认识在《伤寒论》中有关猪苓汤的论述共3条,即“辨阳明病脉证并治”中【第223条】“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”【224条】“阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗出胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。”及“辨少阴病脉证并治”中【第319条】“少阴病下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”从《伤寒论》条文叙述来看,223条当属阳明病因误下后气分热邪客于下焦,致膀胱气化不利,水湿内停,邪热在里,水气不化所致水热互结之证;224条实指临床应用猪苓汤的禁忌证:阳明里热炽盛,必先灼伤津液,且迫津外泄使大量汗出,津液亏少则胃中干燥而口渴。是证虽有阴津不足,但并无停水之证,若复加有利小便作用的猪苓汤,则汗、溺俱出,阴津逾损,症情进一步加重;319条应为少阴病阴虚有热,或热扰心神,或热由脏及腑,侵扰膀胱,致水湿不行之象。肾为水火之脏,既藏真阴,又寓元阳,其患病可从寒化,也可从热化。下利而渴,或咳,或呕,一般多见于少阴寒化证。但伴见“心烦不得眠”则明示本证属少阴病从热而化生。因阴虚生热,热扰膀胱,膀胱气化不利,水湿内停,流动不居,攻窜上下。如攻于胃则呕,凌于肺则咳,注于肠则下利,结于膀胱则小便不利。1很显然,“咳”、“呕”亦为人体水液代谢失常后的或有见症,并非猪苓汤证的必有症。故可用猪苓汤以利水、清热、滋阴。猪苓汤由猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶五药组成(各10g)。清?王子接在《绛雪园古方选注》云:“五者皆利水药,标其性之最利者名之,故日猪苓汤。治阳明、少阴热结,利水复以滑窍育阴,是通而利者也。盖热邪壅闭劫阴,取滑石滑利三焦;泄热救阴淡渗之剂,唯恐重亡其阴,取阿胶即从利水中育阴,是滋养无形以行有形也。”【5】终究猪苓汤重在利水,水利则热无所依。猪苓汤记载亦见于《金匮要略〃脏腑经络先后病脉证第一》【第l7条】:“夫诸病在脏,欲攻之,当随其所得而攻之,如渴者,与猪苓汤,余皆仿此。”本条是金匮首篇的最后一条,主要讨论“脏病腑取”治法,并举肾阴虚生热,虚热内扰膀胱,水气内停,津不上承所致的口渴,应治以滋阴、清热、利水的猪苓汤为例,以特殊示一般,说明这种治法,对治疗杂病有现实的指导意义。《金匮要略〃消渴小便利淋病脉证并治第十三》【第13条】:“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利,猪苓汤主之。”与《伤寒》第223条,文同而义异。文同者,本条少一“若”字,其它文字皆相同;而义异者,前条为外感阳明病热证之变证而设;而本条为杂病之消渴小便不利淋证而立。但无论外感病或