脑梗死护理计划表.doc

脑梗死护理计划表.doc神经一科个案查房(2012—04)查房内容:脑梗死的护理病情简介责任护士:秦羽患者:吴金华,男性,77岁,因“言语不清、吞咽困难伴左侧肢体无力一天”于01-17日入院,诊断“脑梗死”。入院时,病人神志清楚,双瞳等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,语欠利。患者既往有高血压病史、脑梗塞病史。入院时查体T:℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:150/85mmhg,左侧上肢肌力1级,左下肢肌力3级,右侧肢体肌力5级。阳性结果:01-17日D-二聚体:,纤维蛋白原浓度:,餐后血糖:,糖化血红蛋白:。01-20日彩超示:双侧颈动脉多发混合性斑块。根据病情制定以下护理计划:主要护理问题:1生命体征的改变---与前列腺肥大,尿道狭窄、阻塞有关2营养失调低于机体需要量---与吞咽困难、进食量少有关3焦虑---与担心疾病预后有关4生活自理能力下降---与肢体功能障碍有关5潜在的窒息---与进食呛咳有关6压疮---与肢体功能障碍,卧床有关8潜在废用综合征---与肢体偏瘫有关9潜在便秘---与卧床,肠蠕动减慢有关10语言康复知识缺乏---于疾病有关11肢体康复知识缺乏---与信息来源受限有关12外伤的危险---与肌力下降有关13静脉血栓的可能---与肢体偏瘫有关14皮肤完整性受损---与长期卧床有关15电解质紊乱的可能---与输液和饮食有关护理计划单姓名科别神经内科病区神四床号43住院号657859日期护理诊断护理目标、措施评价签名宋芙蓉1营养失调04-0903-2710:00病人低于机体需目标:病人住院期间营养状11:00要量---与态得到改善,体重增加。进食无呛吞咽困难、咳,体重增措施:1向病人宣传饮食的进食量少有重要性,。关治疗的同时,辅以营养支持的意义。2提供色、香、味适宜的糊状、不易松散的食物。如蛋羹、藕粉等。3给予半卧位进食,少食多餐(每天4-5餐),从健侧喂入。4指导进食含钾多的食物香蕉橘子菠菜等,必要时遵医嘱予补钾药物宋芙蓉应用3焦虑---03-3103-2709:00病人与担心疾病目标病人焦虑减轻或消失11:00措施:1向病人讲解疾病的预后有关焦虑消失预后及负性心理对疾病的影响。2介绍同一病种成功的病例,增加其战胜疾病的信心。3倾听病人主诉满足心理需求,给予最大的心理支持。4生活自理04-0903-2710:00卧床能力下降—目标:病人在住院期间生活11:30与肢体功能所需得到满足。期间生活障碍有关所需得到措施:1评估病人生活自理能力程度满足宋芙蓉2物品放于病人易取放的地方3给予口腔护理,协助病人洗脸、洗手、饮食、递送便盆等。4每周擦浴2次。5潜在窒息04-0903-27---与进食11:30目标:患者吞咽功能恢复前14:30呛咳有关无窒息发生患者吞咽1指导进食时取半卧位,头功能改善,稍前屈或躯干与床30°无窒息发宋芙蓉仰卧位。生2食物选择以密度均匀有粘性的、不宜松散的为宜如:蛋羹、藕粉等,防呛咳3禁止使用吸管饮水,饮水时添加淀粉4食物从健侧缓慢喂入至03-27舌根部,待吞咽后再进食第14:302口,进食完让患者做空吞咽动作,并检查口腔内是否有食物残留。宋芙蓉6自我形象04-0103--27紊乱---与10:00目标:病人能理解并接受14:30口角、面部目前的相貌病人能理歪斜有关解目前相1多与病人交流讲解此情况的原因貌积极配2增强信心告知病情经过合治疗和3给予面部的康复指导:按康复锻炼摩、鼓腮等7潜在压疮04-0903-27---与肢体16:00病人目标:病人能够得到有效的14:30功能障碍,防护措施,不发生压疮。下床活动,卧床有关卧床期间措施:1保持床铺的清洁、干燥、平坦。无皮肤破2给予气垫床应用损3Q2h翻身、拍背。4翻身时避免拖拉拽的动宋芙蓉作8潜在废用04-0903--28综合征---目标:1病人能够按计划锻16:00病人10:00与肢体偏瘫炼无废用综合征出现。按计划锻有关炼能搀扶措施:1评估病人肢体肌力情况下床活动2卧床期间保持肢体良姿位宋芙蓉3指导患者进行肢体功能锻炼,由大关节到小关节顺序活动,每个关节5-7次,每日2-3次,并予肌肉按摩9体温过高04-0203--29(℃)—10:00目标:病人体温过高时能得14:00与呼吸道感以及时处理,体温逐渐降至体温正常染有关正常措施:℃及宋芙蓉时给予物理降温:予腋下、腹股沟处放置冰袋,或温水擦身,30min后复测体温。2保持病室空气新鲜,每天通风两次,维持室温18-22℃,湿度适宜3保持衣着和盖被适中,出汗后予及时更换衣褥,保持皮肤清洁干燥。4给予清淡易消化高蛋白高热量、高维生素饮食。宋芙蓉5必要时遵医嘱药物降温,并观察体温变化。10便秘