心内科侵入性检查、治疗.doc

心内科侵入性检查、治疗.doc和 成都市第二人民医院M 手术同意书姓名性别年龄床号住院号术前诊圉■手术说明拟施检查舲疗名称: 心包穿刺 手术目的:进一步明确诊断缓解心脏病症状改善生活质量其他:明确贫血原因手术潜在风险、可能发生的并发症:麻醉剂、造影剂(使用造影剂显示血管位置及形态时)过敏及造影剂所致肾功能损害;2•高迷走反射(严重者可致心跳骤停);大出血(特别是在高强度抗凝、抗血小板情况下使脑出血、消化道出血等并发症发生机率增加)、血肿、血管夹层或破裂、动脉瘤及动静脉痿形成;气胸、血胸;邻近组织、器官受损(包括神经损伤);栓塞(包括肺栓塞、脑栓塞、急性脑卒屮、冠状动脉栓塞等)、血栓形成;导管和/或起搏电极打结、缠绕、断裂,重者需要外科手术治疗;严重心律失常(包括严重室性心律失常,高度房室传导阻滞,必要时需安置永久人工心脏起搏器等);心力衰渴(包括急性肺水肿);心包填塞;休克;猝死;13;需紧爲外科手术治疗,如心包开窗引流等;操作不成功(如因血管畸形等原因致导管无法到位等);感染(包括感染性心内膜炎);其他:不可预料的情况经治医师和术者签名 告知时间: 年—月—日—时—成都市第二人民医院心内科侵入性检查/治疗同意书(续页)患者及代理人声明我们 检查/治疗(空格处请患者家属填写"同意”或“不同意”)。医生已告知我手术方式,可能发生的并发症和风险,可能存在的其它治疗方法。我们理解有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术方式根据病人的具体情况有所不同。医生已告诉我,如果我对医疗方而冇任何疑问可向我的医生讨论和咨询。我理解任何所用药物都口J能产生不良反应,甚至危及生命。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者冇吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。我理解手术操作需要多位医生共同进行,任何手术操作都不可能百分Z百的成功。我同意在操作屮医生可以根据我的个体体质变异和病情变化等情况,重新签署手术同意书,对预定的操作方式做出调整。医生已告知我们,本同意书应当由患者木人签字,但是因实施保护性医疗措施或者患者不具备完全民事行为能力时,由患者代理人签字。其他:患者签名 患者代理人签名 签字时间: 年_月_日_时_分 与患者关系 签字时间: 年—月—时—分