动物诊疗许可证申请表.doc

动物诊疗许可证申请表申请单位:绥中县***宠物诊所(医院)地址:和平街**号邮政编码:125200申请日期:2016年11月10日绥中县动物卫生监督管理局制《动物诊疗许可证申请表》附件内容1、《动物诊疗许可证》申请审批表2、从业人员执业兽医资格证书原件及复印件3、从业人员身份证复印件4、从业人员与业主确立人事关系有效凭证5、医疗机构出具的从业人员健康证明6、动物诊所人员名录及主要负责人身份证复印件7、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图8、动物诊所产权证(或租赁合同)复印件9、诊所主要仪器设备、器械明细表10、各项管理制度(上墙要规范统一)11、记录文本(其中处方笺和病志,由市局统一提供)12、社区同意办理动物诊所的证明以上附件打印装订成册,与《动物诊疗许可证申请表》一同报审批机关一式三份。动物诊疗许可证申请表单位名称绥中县***宠物诊所(医院)法定代表人或负责人张三身份证号211421*********地址和平街**号联系电话0429-*****邮编125200法定代表人或负责人和兽医人员简历姓名性别年龄文化程度专业职称兽医资格证拟从事岗位级别类别编号张三男30大专兽医兽医师执业兽医师兽医全科类A0220555****执业兽医李四男28大专兽医执业兽医师兽医全科类A02145****执业兽医王五男34本科兽医执业兽医师兽医全科类A02145****执业兽医说明:诊所有一名执业兽医即可营业面积(㎡)总面积其中候诊室诊疗室化验室手术室药房办公室住院室相关仪器检验室8020158105宠物医院15020158105102020诊疗器械设备设施情况无影灯、高压灭菌器、医用净化工作台、紫外灯、普通显微镜、变倍体显微镜、酶标仪、恒温培养箱、血球计数仪、干燥箱、酸度计、电子天平、冰箱、输液架、手术器械、申报医院的还应具有手术台、X光机、B超等器械设备。(此页由申请人填写)现场查验情况1、专业技术人员:2、选址、布局、设计:3、诊室设置:候诊室□诊疗室□化验室□手术室□药房□4、诊疗设施方面:诊断台□药品柜□手术台□器械柜□5、仪器设备:无影灯□高压灭菌器□医用净化工作台□紫外灯□普通显微镜□变倍体显微镜□酶标仪□恒温培养箱□血球计数仪□干燥箱□酸度计□电子天平□