青蒿鳖甲汤.doc

青蒿鳖甲汤(《温病条辨》卷3)[异名]青蒿鳖甲煎(《湿温时疫治疗法》)。[组成]青蒿二钱(6g)鳖甲五钱(15g)细生地四钱(12g)知母二钱(6g)丹皮三钱(9g)[用法]上药以水五杯(750m1),煮取二杯(300m1),日再服。[功用]养阴透热。[主治]温病后期,邪伏阴分证。夜热早凉,热退无汗,舌红苔少,脉细数。[病机分析]本方所治乃温病后期,阴液已伤,邪热未尽,深伏阴分之证。人体卫阳之气,日行于表而夜行于里。阴分本有伏热,夜晚阳气人阴,两阳相加,阴不制阳,故人夜身热;白昼卫气外行于表,阳出于阴,则热退身凉。然虽热退身凉,但邪热仍深伏阴分,不从表解,加之温邪久留,阴液耗伤,无源作汗,故热退而无汗。正如吴瑭所说:“夜行阴分而热,日行阳分而凉,邪气深伏阴分可知;热退无汗,邪不出表(而仍归阴分更可知矣”(《温病条辨》卷3)。舌红苔少,脉细数,皆为阴虚有热之象。[配伍意义]对此阴虚邪伏之证,不可纯用养阴之品,因邪热未尽,深伏于阴分,滋腻太过则恋热留邪;虽有发热,亦不得用苦寒之品,因阴液已伤,苦寒化燥则更伤其阴。正如吴瑭所云:“邪气深伏阴分,混处气血之中,不能纯用养阴;又非壮火,更不得任用苦燥”(《温病条辨》卷3)。因此,只能一面养阴,一面清热,使阴复则足以制火,邪去则其热自退,且因邪热深伏,故宜选用具有透达作用的清热药物,使之透出阳分而解。方中鳖甲咸寒,直人阴分,既可滋补阴液,又善人络搜邪,清深伏阴分之热;青蒿味苦微辛而性寒,气味芳香,为清热透邪之要药,《本草新编》卷3称其“能引骨中之火,行于肌表”。二药相伍,鳖甲专人阴分滋阴,青蒿可出阳分透热,使养阴而不恋邪,透热而不伤正,有相得益彰之妙,吴瑭自释:“此方有先人后出之妙,青蒿不能直人阴分,有鳖甲领之人也;鳖甲不能独出阳分,有青蒿领之出也”(《温病条辨》卷3),共为君药。生地甘凉,滋阴凉血;知母苦寒,滋阴降火,两药同为臣药,协助鳖甲养阴以退虚热。丹皮辛苦而凉,可“治血中伏火,除烦热”(《本草纲目》卷14),使火退而阴生,以助青蒿透泄阴分之伏热,用作佐药。五药合用,滋、清、透并进,标本兼顾,有养阴退热之功。[临床运用]1(证治要点本方最宜于温热病后期余热未尽,阴液不足之虚热证。以夜热早凉,热退无汗,舌红少苔,脉细数为证治要点。2(加减法若暮热早凉,汗解渴饮,去生地,加天花粉以清热生津止渴;治疗肺痨骨蒸,阴虚火旺者,可加沙参、旱莲草以养阴清肺;对于小儿夏季热属于阴虚有热者,酌加白薇、荷梗等以解暑退热;对于阴虚火旺者,加石斛、地骨皮、白薇等以退虚热。3(本方现代常用于各种传染病恢复期低热、原因不明的发热、慢性肾盂肾炎、肾结核等属阴虚内热,低热不退者。[使用注意]青蒿不耐高温,用沸水泡服。余药煎服。[源流发展]本方由《卫生宝鉴》卷5秦艽鳖甲散去秦艽、柴胡、当归、地骨皮、乌梅加生地、丹皮所组成。秦艽鳖甲散主治素体阴虚,感受风邪,变生内热所致的阴虚伏热证。本方为治疗温病后期,余热未尽而设,以阴虚重于邪热为主要特征。故去柴胡、秦艽解表透邪之品,恐发汗伤阴;又去乌梅之敛汗,以防其收敛留邪;更去当归者,是因当归在秦艽鳖甲散中是为素体肝血不足而设,本方证为温病后期热伤阴液为主,故无须当归补血养肝,并防当归辛温助热,故去之而改用生地养阴、凉血、清热;另以善治无汗骨蒸之牡丹皮,代替秦艽鳖甲散中善治有汗骨蒸之地骨皮。如此加减变化,青蒿鳖甲汤遂成为治疗温病后期,阴亏热伏,夜热早凉,热退无汗之良方。本方现已成为治疗阴虚邪恋的主要方剂,可用于治疗各种感染性疾病后期低热不退、术后低热、小儿夏季热、阴虚感冒以及各种原因不明的低热等属阴虚内热者。[疑难阐释]1(有关本方的同名异方《温病条辨》青蒿鳖甲汤有两首方剂:出自下焦篇者即本方;出自卷2中焦者曰:“脉左弦,暮热早凉,汗解渴饮,少阳疟偏于热重者,青蒿鳖甲汤主之。”青蒿鳖甲汤方(苦辛咸寒法):青蒿三钱,知母二钱,桑叶二钱,鳖甲五钱,丹皮二钱,花粉二钱。水五杯,煮取二杯,疟来前,分二次温服。此方比本书所选之青蒿鳖甲汤多桑叶、花粉而无生地黄,用量二方变化不大。此方清透之力较强,治少阳疟气分之热较甚者。而本书所选之方其养阴之力较强,治阴分之热较重者。虽然二方在组成上有所差异,但暮热早凉之主症则一,且证候性质大体同类,是以组方用药大体相同,均有青蒿、鳖甲、知母、丹皮四药。2(本方证的发病机制本方主治“夜热早凉,热退无汗”等症,乃温病后期,阴液耗伤,余热深伏阴分所致。关于其发病机制,一种观点认为:人体卫阳之气,日行于表而夜行于里。阴分本有伏热,夜晚阳气人阴,两阳相加,阴不制阳,故人夜身热;白昼卫气外行于表,阳出于阴,则热退身凉。另一种观点认为:夜间为阴,阴分亏损之人,得自然之阴以助,能与邪热抗衡,故出现夜间发热;平旦则阳气转盛,阴气渐衰,无力与邪热抗衡,故平旦后则热退。然虽热退