批准文号 字(第号.doc

批准文号字()第号医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书医疗保健机构名称XXX医院登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(如实填写)法定代表人:张三(章)受理日期X年X月X日北京市卫生和计划生育委员会制填写说明当医疗保健机构变更名称、地址、法定代表人(主要负责人)、所有制形式、服务方式、服务项目等其中的任何一项时,都必须到批准准予开展项目的卫生计生行政部门申领填写《医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书》一式二份。一、封面的填写。:由卫生计生行政部门统一填写。:同《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》登记号。(主要负责人):即医疗保健机构的法定代表人或主要负责人。:为填写完毕报卫生计生行政部门审批的日期。二、表(一)、(二)的填写(一)申请变更登记提交如下文件1.《医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书》《母婴保健技术服务执业许可证》《母婴保健技术服务执业许可批准书》,并将所提供的文件、证书逐项列于此栏中。如:(1)变更法定代表人(主要负责人):需要提供A:原法定代表人(主要负责人)的免职证明;B:现任法定代表人(主要负责人)的任职证明。上述两份证明文件由该机构的上级行政单位人事部门出具。(2)变更服务项目:要出具新开展服务项目的设备情况、技术人员的有关资料、资格证书等资料及新开展服务项目的有关各项制度。(3)变更单位地址:一定写清楚,写详细。(二)申请变更登记理由:填写所变更的项目的理由。(三)上级主管部门签置意见:由设置单位填写。(四)表(三)、(四)由审批许可的市或区级卫生计生行政部门填写,审查人的意见为审查人员调查核实后意见。(五)表(五)的填写核发《母婴保健技术服务执业许可证》时由领证人填写表中领证人签字、领证日期、联系地址、电话栏。其余各项由发证人填写。(一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称XXX医院地址XXXXXX法定代表人(主要负责人)张三(李平)王五所有制形式股份制服务方式社会产科(张)20床妇科(张)15计划生育(张)5位门诊计划生育术后休息室床位(张)3药物流产观察室床位(张)2分娩室面积(m2)如实填写计划生育手术室面积(m2)如实填写服务项目如实填写(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件依提交文件顺序填写申请