批准文号：字第号.doc

批准文号: 字( )第号
医疗机构申请注销登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表7-1
(一)主要事项登记
名称
地址
所有制形式
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
开户银行
开户银行帐号
医疗机构
申请注销
登记理由
法定代表人(负责人)签字:
年月日
上级
主管
部门
意见
年月日章)
附表7-2
(二)提交文件、证件及送交公章
提交文件证件
办理注销登记
医疗机构送交许可证副本公章情况
登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
印模:
送件人签字: 收件人签字:
年月日
备注
附表7-3
(三)受理、审查、核准注销登记
理员见
受人意
受理通知书编号:
签字: 年月日
查员见
审人意
签字: 年月日
主审人
意见
签字: 年月日
主管领
导意见
签字: 年月日
长批
局核
签字: 年月日
附表7-4
(四)归档和公告情况
文件、证
书、资料
归档情况
档案管理人员签字: 年月日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公章
销毁
情况
销毁执行人: 、
销毁日期: 年月日
备注
附表8
资信证明
设置单位(人)
地址
资金总额: 万元。
其中:固定资金: 万元;流动资金: 万元
固定资金来源
构成和数额
流动资金
来源和数额
主管财务
单位证明
经审查,情况属实,同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。
负责人签字: 年月日(章)
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见:
负责人签字: 年月日(章)
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注:无上级主管部门的设置单位或者个