批准文号字第号.doc

批准文号字( )第号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称(章)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
登记号
(医疗机构代码)
法定代表人
(主要负责人) (章)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
(一)申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
(全填)
申请变更登记事项
(只填变更项)
名称
地址
法定代表人
(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金
(资本)
合计:
合计:
固定
资金
固定
资金
流动
资金
流动
资金
诊疗科目
床位(牙椅)
备注
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件
1、医疗机构有关项目变更登记申请(说明原因、理由等);
2、医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》;
3、《医疗机构执业许可证》正本、副本原件及复印件(复印件加盖单位公章);
4、变更的项目要附正式文件(如诊疗科目、床位等增减批复,法人任命文件,地址变更文件等)。
申请变更
登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字: 年月日
医疗机构地址:
邮编: 联系人: 电话:
上级主管部门签署意见

年月日(章)
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号:
签字: 年月日
审查(调查、核实)
人员
意见
签字: 年月日
(核准变更登记事项)
登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金(资本)
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
主审人
意见
签字: 年月日
主管领
导意见
签字: 年月日
局长
核批
签字: 年月日
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字: 年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字: 年月日
备注