天津市新型企业家培养工程.doc

天津市〃新型企业家培养工程"培养对象申报书申报人姓名 所在企业名称(盖章) 所在地区企业地址联系人申报日期 区(县) 电话 年 月 日天津市科学技术委员会二0—三年制一、 申报书中有关栏目需选择填写的,请在相应的"□”内打"y/"0二、 申报书内容要逐项填写,实际内容不发生的,请注明天\列表空格不够的,可自行续表;有字数限制的,应严格控制在限定字数以内。三、 本申报书一式三份,与其他申报材料合订成册。一、申报人基本情况姓名性别民族照片年龄身份证号学历学位专业现任职务职称联系电话手机Email通讯地址邮编学****从大学起)和工作经历起止时间学校或工作单位本人身份(职务)取得学历(学位)和执业资格情况证书名称发证机关发证时间近3年所拥有的自主知识严权情况知识产权类别(专利或软件著作权等)名称授权国授权号授权日期本人排序近3年内取得的科技成果获奖情况成果名称奖项名称获奖时间颁奖部门近3年内3犬市级以上政府授予的荣誉荣誉称号名称授予时间授予单位以往的工作经历和业绩(1500字左右)(续前页)培养期内的工作目标与设想(800字左右)二、所在企业基本情况企'||/名称法定代表人注册资金万元总资产万元是否为上市公司□是□否企业在职员工人数总人数其中,研发人员数本科以上员工人数中级以上职称、高级工以上技能等级人数产业领域□航空航天 □石油化工 □装备制造 □电子信息□生物医药 □新能源 □新材料 □国防科技□轻工纺织 □节能环保 □新能源汽车 □现代服务业□现代农业 □其他近3年获取的自主知识产权状况名称授权日期专利或软件著作权号近3年承担省级以上科技项目情况项目(项目、载体)名称、编号经费(万元)立项批准部门□是□否是否是科技小巨人企业□是□否是否入选科技领军型企业科技投入与效益情况2010年2011年2012年研发投入万元万元万元销售收入万元万元万元新产品销售收入万元万元万元实现利税万元万元万元三、推荐和评审意见申报人保证本人承诺以上信息真实有效,本人也未出现过重大诚信问题。申报人签字:年月 日所在企业意见确认以上信息属实,予以推荐。盖章年月 日区(县)科委审查意见经核实,申报人满足申报条件。盖章年月 日市级专家组评审意见组长签字:年月 日市科委推荐意见盖章年月 日市