三类人员安全生产考核申请表.doc

附件2:河南省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表企业名称申请人姓名身份证件号申请时间年月日申请类别首次申请[]延期申请[],内容要具体,申请表封面应有申请人签名,所在单位签署意见并盖企业公章。“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名。申请人如果是首次申请,请在“首次申请”后的方括号内打勾,如果是延期申请,请在“延期申请”后的方括号内打勾。3.“基本情况”部分,“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历,未获学位的,不应自行填写学位;“证件类型”首次申请的在身份证前打“√”,申请延期的在“考核合格证书”前打“√”。“执业资格”应由项目负责人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况。4.“工作简历”、“安全生产业绩”应按时间顺序分别填写,“工作简历”一项最多填5项;“安全生产业绩”栏的“受处罚情况”填写主要为事故处罚情况。5.“证书使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。基本情况姓名鲁贵彪性别男出生日期1970年6月20日照片证件号证件类别R身份证£考核合格证书人员类别□企业主要负责人R项目负责人□专职安全生产管理人员参加考试时间考试成绩所在企业名称周口市阳光房产建筑有限责任公司企业联系电话资质等级建筑总承包貳级通讯地址周口市大闸路中段邮政编码电子邮箱Ygfc888@、培训及考核情况证书使用情况工作简历序号聘用起止时间工作单位职务12010年4月至今河南三合鑫建筑有限公司安全员2345安全生产业绩受表彰情况受处罚情况企业审核意见负责人(签字)单位(公章)年月日省辖市建设行政主管部门负责人(签字)单位(公章)年月日建设厅审查意见负责人(签字)单位(公章)年月日备注